Traitement
Les principes généraux du traitement des troubles du comportement alimentaire consistent à adopter une approche interdisciplinaire. Idéalement, l’équipe de traitement devrait comprendre un médecin, un psychiatre, un diététicien et un thérapeute. L’éducation et la participation de la famille et des autres réseaux de soutien sont cruciales. La cohérence du plan de traitement et la récompense des changements de comportement se sont également avérées efficaces. La thérapie cognitivo-comportementale, la thérapie interpersonnelle et la thérapie familiale ont toutes été testées et se sont avérées efficaces. Cependant, c’est la thérapie cognitivo-comportementale qui dispose du plus grand nombre de preuves.1,2
Nous tenterons ici d’examiner principalement les preuves de la pharmacothérapie dans le traitement des troubles alimentaires.
Anorexie mentale. Malgré les promesses initiales, aucun des médicaments disponibles ne s’est avéré très efficace à lui seul dans le traitement de l’anorexie mentale. Selon les directives de l’APA, les médicaments psychotropes ne doivent pas être utilisés comme traitement unique ou primaire de l’anorexie mentale, mais ils peuvent être envisagés pour la prévention des rechutes chez les patients ayant repris du poids ou pour traiter la dépression ou les troubles obsessionnels compulsifs5.
Il y a eu peu d’essais contrôlés, et la plupart n’ont démontré leur efficacité que pour traiter les troubles comorbides tels que la dépression et le trouble obsessionnel compulsif.16 Il existe des preuves limitées que les antidépresseurs peuvent aider à maintenir la prise de poids chez les patients traités avec succès.17 Les médicaments anxiolytiques peuvent être utiles avant les repas pour le patient anorexique qui éprouve de l’anxiété avant de manger. Plusieurs rapports ont été publiés dans lesquels l’olanzapine (Zyprexa®, Eli Lilly) a été utilisée avec succès chez des patients souffrant d’anorexie mentale grave pour stimuler l’appétit et la prise de poids.
Boulimie nerveuse. La boulimie a plus de preuves pour l’utilisation de médicaments. Un certain nombre d’études ont confirmé l’efficacité de divers médicaments.
Fluoxétine. Les preuves de l’utilisation de la fluoxétine (Prozac®, Eli Lilly) dans le traitement de la boulimie se présentent sous la forme de divers rapports de cas, d’études systématiques et d’essais en double aveugle, randomisés et contrôlés par placebo. Dans une étude en double aveugle contrôlée par placebo menée par Halmi et al, 382 patients ont été répartis au hasard pour recevoir de la fluoxétine ou un placebo à une dose de 20 mg ou 60 mg par jour pendant huit semaines.9,10 Le traitement avec la plus faible dose de fluoxétine a entraîné une réduction des crises de boulimie et des vomissements par rapport au placebo (45 contre 33 % et 29 contre 5 %, respectivement). Les personnes recevant 60 mg de fluoxétine ont connu une amélioration encore plus importante avec une réduction de 67 % des crises de boulimie et de 56 % des vomissements.
Autres classes de médicaments . Les antidépresseurs tricycliques, tels que la désipramine (Norpramin®, Aventis), l’imipramine (Tofranil®, Ciba Geigy) et l’amitriptyline (Elavil®, Merck & Co.) se sont également avérés efficaces.11-14 Les inhibiteurs de la monoamine oxydase se sont également avérés plus efficaces que le placebo pour réduire les crises de boulimie et les vomissements chez les patients boulimiques. De même, la buspirone (Buspar®, Bristol Myers Squibb) s’est avérée efficace pour réduire les crises de boulimie et les vomissements chez les patients boulimiques. Cependant, les études sur le lithium n’ont pas permis de constater son efficacité dans le traitement de la boulimie15,16.
L’anticonvulsivant topiramate (Topomax®, Ortho-McNeil Pharmaceutical) administré à une dose de 25 à 600mg par jour dans une étude randomisée portant sur 61outpatients (53 femmes, 8 hommes) souffrant d’hyperphagie boulimique (pas de boulimie) a réduit de façon significative la fréquence des crises et le poids par rapport au placebo (94 vs 46% de réduction, 5,9kg vs 1,2kg de perte de poids, respectivement). Cependant, un pourcentage élevé de patients dans les groupes topiramate et placebo n’ont pas terminé les 14 semaines de traitement.17
Ondansetron (Zofran®, GlaxoSmithKline) (24mg/jour), un médicament antiémétique, est également rapporté pour réduire les crises de boulimie et les vomissements auto-induits dans une petite étude contrôlée par placebo de 29 patients atteints de boulimie.18
Troubles de l’alimentation. Diverses classes de médicaments se sont avérées efficaces dans le traitement des troubles de l’hyperphagie boulimique. Il s’agit notamment des ISRS,19 des antiépileptiques,17 et des coupe-faim.20 De tous ces médicaments, le topiramate est le plus prometteur.
Hospitalisation pour les troubles de l’alimentation. La Society for Adolescent Medicine a publié des lignes directrices sur l’hospitalisation. Selon leurs directives, un ou plusieurs des critères suivants justifient une hospitalisation :21
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Malnutrition sévère (poids inférieur à 75 % du poids corporel moyen pour l’âge, le sexe et la taille)
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Déshydratation
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Perturbations électrolytiques (hypokaliémie, hyponatrémie, hypophosphatémie)
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Dysrythmie cardiaque
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Instabilité physiologique (bradycardie sévère , hypotension, hypothermie , changements orthostatiques du pouls ou de la pression artérielle )
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Arrêt de la croissance et du développement
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Échec du traitement ambulatoire
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Refus alimentaire aigu
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Abattement et purge incontrôlables
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Complication médicale aiguë de la malnutrition (par ex.g., syncope, convulsions, insuffisance cardiaque, pancréatite, etc.)
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Urgences psychiatriques aiguës (par exemple, idées suicidaires, psychose aiguë)
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Diagnostic comorbide qui interfère avec le traitement des troubles alimentaires (par exemple, dépression grave, trouble obsessionnel compulsif, dysfonctionnement familial grave).
Les lignes directrices publiées par l’APA sont similaires mais mettent l’accent sur les facteurs psychiatriques et comportementaux en plus des facteurs médicaux.22
Le choix entre une hospitalisation médicale ou psychiatrique est basé sur les ressources disponibles, la condition médicale et l’âge du patient. Qu’il s’agisse d’une unité psychiatrique ou d’une unité médicale, l’unité hospitalière doit avoir de l’expérience dans le traitement de cette population particulière et doit disposer de directives et de protocoles. Une équipe attentive et expérimentée composée d’un médecin, d’un psychiatre, d’infirmières, d’un diététicien et d’un thérapeute est très importante pour la réussite du traitement des patients souffrant de troubles alimentaires. Le patient doit rester à l’hôpital jusqu’à ce que son état physique se stabilise, que son état mental s’améliore et qu’un plan de soins soit mis en place. Malheureusement, le système de soins de santé géré ne le permet pas toujours. Une étude a examiné les résultats après l’hospitalisation et a constaté que les patients souffrant de troubles de l’alimentation qui restaient à l’hôpital jusqu’à ce qu’ils aient repris un poids adéquat (90-92 % du poids corporel idéal) avaient un meilleur résultat que ceux qui n’avaient pas repris un poids adéquat.23 Ces résultats appuient l’argument en faveur d’une durée de séjour adéquate à l’hôpital pour la réussite du traitement des troubles de l’alimentation.