4. Discussion
Le méthotrexate (MTX) est un agent cytotoxique antifolate utilisé pour traiter certains types de cancers hématologiques, de tumeurs solides et de polyarthrite rhumatoïde. L’HDMTX a de nombreux effets toxiques graves, tels que la myélosuppression, les troubles hépatiques, rénaux et pulmonaires (Bleyer, 1977). L’HDMTX, défini comme une dose de MTX >1 g/m2, est administré en association avec la doxorubicine et un agent de platine dans la plupart des protocoles d’ostéosarcome (Ferguson et Goorin, 2001).
La présence d’un liquide du troisième espace tel que des épanchements pleuraux ou des ascites est une contre-indication importante à l’administration de l’HDMTX. Les fluides du troisième espace conduisent à une demi-vie plasmatique prolongée du MTX et par la suite à une exposition prolongée au MTX, ce qui augmente le risque de toxicité. Le drainage des liquides du troisième espace avant l’administration de la HDMTX est recommandé pour prévenir la toxicité (Fox, 1979).
De nombreuses interactions médicamenteuses peuvent compromettre la sécurité du traitement par la HDMTX en retardant l’élimination du MTX ou en augmentant ses effets indésirables. L’une des principales interactions médicamenteuses est l’utilisation simultanée de TMP-SMX et de MTX ; il s’agit d’une interaction grave qui peut être fatale dans certains cas. Le TMP-SMX est une combinaison fixe synergique de triméthoprime et de sulfaméthoxazole dans un rapport 1:5 respectivement (Kielhofner, 1990). Le sulfaméthoxazole et le triméthoprime sont tous deux des antagonistes synthétiques des folates. Il est recommandé d’éviter une telle association ou d’arrêter le TMP-SMX au moins 3 jours avant de commencer le MTX (Al-Quteimat et Al-Badaineh, 2013).
Les données cliniques suggèrent que l’utilisation concomitante de MTX (principalement à des doses élevées) avec des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) tels que l’oméprazole, l’ésoméprazole et le pantoprazole peut diminuer la clairance du méthotrexate, conduisant à des taux sériques élevés de méthotrexate, qui à leur tour potentialisent le risque de toxicité du MTX. Ainsi, l’association du MTX avec des IPP tels que le pantoprazole, dans notre cas, n’est pas recommandée ; si nécessaire, des bloqueurs d’H2 tels que la ranitidine doivent être utilisés en alternative (Bezabeh et al., 2012).
Les AINS peuvent diminuer la perfusion rénale et provoquer une augmentation des taux sériques de MTX avec un potentiel de toxicité (Baxter, 2011). Le MTX est également fortement lié aux protéines et peut être déplacé par les AINS (Kavanaugh et Broide, 2009).
Selon une revue systématique récemment publiée, l’utilisation d’AINS avec le HDMTX semble être sûre, à condition qu’une surveillance appropriée soit effectuée. Cependant, l’utilisation de doses anti-inflammatoires d’aspirine doit être évitée (Colebatch et al., 2012).
De nombreux rapports de cas ont indiqué une réduction de la clairance du MTX lorsque des AINS sont utilisés simultanément. Il a été démontré que le kétoprofène, l’indométhacine, le salicylate, l’ibuprofène, le naproxène et le diclofénac produisaient différents niveaux de toxicité chez les patients traités par MTX (El-Sheikh et al., 2007). Dans ce cas, le patient reçoit du tramadol, il est donc raisonnable d’arrêter l’aspirine pour éviter cette interaction.
L’HDMTX peut entraîner une toxicité sévère s’il est utilisé de manière inappropriée, certaines précautions doivent donc être appliquées pour promouvoir une utilisation sûre et efficace de l’HDMTX. Ces précautions comprennent les éléments suivants :