DISCUSSION
Le syndrome d’hypotension intracrânienne peut survenir spontanément. L’hypotension intracrânienne acquise ou secondaire est moins fréquente mais a été rapportée après des interventions sur le rachis. Guerin P et al. ont rapporté que l’incidence de la durotomie accidentelle au cours d’une chirurgie de la colonne vertébrale était de 3,84% chez les patients qui ont subi une chirurgie de la colonne vertébrale dans une seule unité de colonne vertébrale5). Dans une étude portant sur les aspects médicolégaux de la chirurgie du rachis, 146 cas de faute professionnelle ont été examinés et la durotomie fortuite était la deuxième complication la plus fréquente dans ces cas4). L’étude a montré que des problèmes potentiellement graves tels que la pseudoméningocèle, la formation de fistules de LCR, la méningite et l’arachnoïdite avec des douleurs chroniques ultérieures sont tous liés aux déchirures durales et aux fuites de LCR après une chirurgie rachidienne.
Les déchirures durales qui se produisent pendant la chirurgie peuvent être traitées avec une réparation primaire lorsqu’elles sont reconnues. De bons résultats cliniques à long terme ont été notés chez tous les patients avec une durotomie réparée lors de l’identification et sont comparables aux résultats à long terme des patients subissant des procédures chirurgicales similaires mais sans durotomie. Cependant, Cammisa et al.1) ont rapporté que l’incidence de la durotomie cliniquement significative survenue pendant l’opération mais non identifiée à ce moment-là était de 0,28 %, et que les patients ont subi une réparation chirurgicale ultérieure des défauts duraux en raison de l’échec du traitement conservateur. Dans une étude qui a examiné la durotomie accidentelle au cours de la chirurgie de la colonne vertébrale et son traitement, en plus de la réparation primaire, le chirurgien de la colonne vertébrale a utilisé un drain, le repos au lit, l’hydratation et les antibiotiques pour le traitement7). Cependant, à notre connaissance, il n’y a pas eu d’études antérieures qui ont comparé les effets du patch de sang épidural pour le traitement de la durotomie fortuite avec d’autres traitements.
Le patch de sang épidural a été employé au cours des cinq dernières décennies dans le traitement de la céphalée de ponction postdurale (PDPH) et s’est avéré bénéfique. Le mécanisme par lequel un patch de sang épidural (EBP) soulage la PDPH n’est pas connu. La théorie du « bouchon » pour la résolution des symptômes propose que le sang injecté pendant l’EBP forme un bouchon gélatineux, scellant le trou dural et empêchant toute fuite supplémentaire de LCR dans l’espace épidural. En l’absence de perte continue, la régénération du LCR rétablit la pression du LCR et soulage la céphalée3). L’hypothèse du « patch de pression » met l’accent sur l’impact de l’injection de sang ou d’un autre fluide (cristalloïde ou colloïde) sur la dynamique de pression du SNC. Le fluide injecté augmente la pression épidurale qui, à son tour, élève la pression du LCR sous-arachnoïdien en comprimant la dure-mère8).
Le volume optimal de sang qui doit être injecté est controversé mais les volumes recommandés ont augmenté avec le temps. L’expérience initiale de Crawford, qui utilisait 6 à 15 ml, a produit un taux d’échec de 30 %, tandis que l’expérience ultérieure avec 20 ml a produit un taux de réussite de 96 %, de sorte que 20 ml est devenu le volume recommandé et est depuis couramment cité comme un » volume cible » pour améliorer l’efficacité du patch2). Cependant, les effets de l’EBP dans l’hypotension intracrânienne sont principalement axés sur la ponction post-durale pendant le ponctionnement du LCR ou l’hypotension intracrânienne spontanée. Il n’existe que peu de rapports sur l’EBP après une déchirure durale accidentelle pendant une chirurgie de la colonne vertébrale.
L’EBP s’est avéré efficace chez les patients présentant une déchirure durale spontanée. Même les patients présentant une quantité assez importante de fuite de LCR et les patients présentant des complications graves telles que des hématomes intracrâniens ont été traités efficacement avec l’EBP, nous avons donc envisagé l’EBP pour la durotomie accidentelle postopératoire en raison de ces preuves. Deux essais d’EBP qui ont soulagé les symptômes et l’amélioration ont également été montrés dans la cisterongraphie. Les effets de l’EBP dans l’hypotension intracrânienne postopératoire ne peuvent pas être discutés après un essai clinique réussi, mais des essais et des études supplémentaires peuvent fournir la base du traitement EPB dans de tels cas.
Lorsque la durotomie incidente a été reconnue en postopératoire, la thérapie conservatrice ou la correction chirurgicale a été le choix thérapeutique. La correction chirurgicale peut être envisagée lorsqu’il n’y a pas de réponse au traitement conservateur. L’EBP est une alternative thérapeutique moins invasive. Cependant, comme il n’y a pas eu de rapport sur l’indication de l’EBP en fonction du degré de lésion durale ou de la taille du peudomeningocele, des recherches supplémentaires sont nécessaires.
Dans notre cas, le patient a subi une chirurgie de la colonne vertébrale L4-5 à un orthopédiste local, mais la lésion durale n’a pas été reconnue à ce moment-là. Après avoir été admis dans notre hôpital, il a été diagnostiqué avec une hypotension intracrânienne causée par une durotomie accidentelle pendant la chirurgie. Il n’y a pas eu de résolution significative des symptômes après un traitement conservateur comprenant cinq jours de repos au lit et d’hydratation. Après deux procédures de patch de sang épidural, les patients sont devenus asymptomatiques.