Présentation du cas
Un adolescent de sexe masculin âgé de seize ans a été amené dans notre service avec des plaintes d' »irritabilité, comportement régressif, apathie, pleurs et absentéisme ». Après avoir interrogé ses parents, on a appris que ces plaintes étaient présentes depuis un an. Le patient avait commencé à manifester de l’anxiété lors de la séparation d’avec sa mère, pleurait fréquemment et se plaignait de douleurs vagues, de léthargie, d’oubli et de concentration réduite alternant avec des pensées rapides, de l’irritabilité, de l’anhédonie, de la distractibilité, d’une réduction du sommeil et de l’appétit. Son élocution était réduite et il s’est progressivement isolé de ses camarades. Il refusait d’aller à l’école et lorsqu’il y était envoyé, il faisait souvent l’école buissonnière. Ses parents ont rapporté qu’il était souvent agité, qu’il passait son temps libre devant son ordinateur et qu’il dépensait beaucoup d’argent sur leurs cartes de crédit pour acheter des articles en ligne. Il n’y avait pas d’antécédents d’achats compulsifs ou de folies d’achat. La personnalité prémorbide de l’adolescent a été décrite comme extravertie, euthymique et active. Il était bien aimé de ses amis, bien que le personnel scolaire ait signalé des problèmes d’attention à partir de la deuxième année. Ses professeurs ont également rapporté une agitation et une impulsivité qui était particulièrement importante dans les leçons de mathématiques.
Lors de l’examen de l’état mental, des troubles de l’attention, de la concentration, ainsi que des insomnies, une réduction de la mémoire de travail et à court terme, des hallucinations auditives élémentaires (c’est-à-dire des coups et des sonneries), olfactives (c’est-à-dire du caoutchouc brûlé, des parfums et du tabac) et visuelles (c’est-à-dire une forme blanche ressemblant à un homme, particulièrement présente le soir), ainsi que des idées suicidaires passives ont été notées. Le jugement, la pensée abstraite et le test de réalité étaient altérés. L’élocution était hypo-phonique, le processus de pensée était lent. Le contenu des pensées était appauvri et dominé par des plaintes somatiques, des délires de référence, de culpabilité et de diffusion de pensées. L’humeur était émoussée et l’affect était limité dans sa portée. L’activité psychomotrice et l’appétit étaient réduits.
Le patient a rapporté que ces plaintes sont apparues au cours de la dernière année et que des hallucinations se sont ajoutées au cours des trois derniers mois. Au cours du dernier mois, des délires de référence (c’est-à-dire penser que les autres le regardent et parlent de lui), des délires de culpabilité (c’est-à-dire penser qu’il a péché et qu’il sera puni) sont apparus et le patient a rapporté que ses pensées étaient diffusées afin que les autres puissent lire et comprendre ses pensées. Il n’y avait pas d’antécédents de consommation de substances psychoactives, d’encéphalite, d’utilisation d’antipsychotiques/antiémétiques, d’exposition au monoxyde de carbone ou à des composés organophosphorés ou de facteurs de stress. Le patient n’était pas végétarien. Les antécédents médicaux et familiaux étaient sans particularité, qu’il s’agisse de psychopathologie ou de troubles médicaux chroniques. L’examen physique et neurologique a révélé une glossite, une ataxie, une rigidité des deux épaules, une rigidité de la roue dentée du coude gauche, des problèmes bilatéraux de coordination lors de l’examen cérébelleux, un balancement réduit des bras et un visage masqué. Le signe de Romberg était présent bien qu’aucun signe ou symptôme de neuropathie périphérique n’ait pu être observé. L’évaluation avec l’échelle d’évaluation des symptômes extrapyramidaux (ESRS) a donné un score de 19, les items de bradykinésie et de parkinsonisme étant positifs.
L’électroencéphalographie, l’électromyographie, les potentiels évoqués somatosensoriels, l’analyse du liquide céphalorachidien, l’IRM crânienne, les tests de fonction thyroïdienne et hépatique, les enzymes pancréatiques, les électrolytes, la parathormone, la céruloplasmine et la numération globulaire étaient dans les limites normales. Le VIH (ELISA) était négatif. Le taux de cuivre dans les urines de vingt-quatre heures était dans les limites de la normale. Un examen ophtalmologique a permis d’exclure la présence d’un anneau de Kayser-Fleischer. Un frottis de sang périphérique avec coloration de Wright s’est révélé normal. L’endoscopie a révélé une atrophie de la muqueuse gastrique, tandis qu’un échantillon de biopsie prélevé pendant l’endoscopie a révélé une colonisation par Helicobacter Pylori. Un test de Schilling a été administré pour déterminer l’étiologie de la carence en vitamine B12 et il a été observé que les niveaux de vitamine B12 radiomarquée étaient faibles à la fois pour le stade I et II du test, ce qui a été considéré comme reflétant une malabsorption.
Les tests psychométriques avec les inventaires de dépression (BDI) et d’anxiété (BAI) de Beck ont révélé des scores de 35 (score de coupure = 17, symptômes de dépression sévère) et 36 (sans score de coupure défini cliniquement, bien que dénotant une anxiété sévère), respectivement . Une évaluation à l’aide de la version turque de l’échelle d’évaluation de la manie de Young (YMRS), qui n’a pas de score de coupure défini cliniquement, a donné un score de 13 . Les symptômes psychotiques ont été évalués à l’aide de l’échelle du syndrome positif et négatif et le patient a obtenu des scores de 20, 23 et 56 pour les sous-échelles de psychopathologie positive, négative et générale (total 99). Les niveaux de vitamine B 12 ont été trouvés à 166 ng/mL dans deux tests ultérieurs après 6-8 heures de jeûne avec la méthode de dosage immunologique via Advia Centaur XTTM (Normal 197-400 ng/mL) tandis que les niveaux de folate et de transcobalamine étaient normaux. L’hémoglobine était de 10 g/dL (normale 14-18 g/dL) et le VCM de 98 fL (normale 80-100 fL). L’examen de la moelle osseuse n’a pas révélé de changements mégaloblastiques.
A la suite de l’histoire et des évaluations et en notant que les symptômes psychotiques étaient superposés à des symptômes affectifs-anxieux, le patient a été diagnostiqué comme ayant un trouble de l’humeur avec des caractéristiques mixtes, psychotiques en raison de la carence en vitamine B12 selon les critères du DSM-IV-TR et la rispéridone 0,5 mg / jour et la vitamine B12 intramusculaire 500 mcg / jour ont été commencés pour le traitement . La rispéridone a été choisie parce qu’elle est l’un des antipsychotiques atypiques les plus couramment utilisés pour le traitement des psychoses, des troubles envahissants du développement, des retards mentaux, des troubles de l’humeur et des troubles du comportement chez les enfants et les adolescents et qu’elle n’a pas d’interaction connue avec la vitamine B12. La dose habituelle de rispéridone pour les psychoses aiguës et les troubles de l’humeur serait de 2 à 8 mg/jour, alors que nous avons commencé le traitement à 0,5 mg/jour pour aider à stabiliser le patient pendant que le bilan médical et les traitements étaient terminés. La vitamine B12 était le seul supplément vitaminique commencé.
Au même moment, le patient a été référé pour le traitement de Helicobacter pylori et a été prescrit de la clarithromycine 1000 mg/jour, du lansoprazole 60 mg/jour et de l’amoxicilline 2000 mg/jour. Une visite de suivi effectuée la deuxième semaine a révélé qu’il n’y avait pas de caractéristiques psychotiques, que le signe de Romberg était négatif et que les tests cérébelleux étaient dans les limites de la normale. Les symptômes extrapyramidaux étaient réduits. Le patient et sa mère ont signalé que l’apathie, les pleurs, le comportement régressif et l’absentéisme scolaire avaient diminué. Une évaluation avec le BDI et le BAI a révélé des scores de 9 et 15, respectivement, tandis que l’évaluation avec l’ESRS et l’YMRS a donné un score de 3 pour les deux. Les scores PANSS pour les sous-échelles de psychopathologie positive, négative et générale étaient respectivement de 13, 15 et 36 (Total 64). Le taux de vitamine B12 mesuré lors de cette visite était de 595 ng/mL. A la deuxième semaine, la rispéridone a été arrêtée et le traitement par vitamine B12 parentérale a été poursuivi par des injections mensuelles pendant 3 mois. L’évolution temporelle des changements dans le BDI, le BAI, le PANSS et ses sous-échelles, l’YMRS et l’ESRS en fonction des niveaux de vitamine B12 est illustrée dans la Figure Figure11.
Les niveaux de vitamine B12 du patient au départ, à la 2e, 4e, 8e, 12e et 24e semaine comparés aux changements dans les tests psychométriques.
Une endoscopie de suivi et une biopsie au premier mois ont révélé que H. pylori étaient éradiqués de la muqueuse gastrique. Le patient a été suivi pendant 6 mois supplémentaires à intervalles mensuels et les symptômes psychiatriques ne se sont pas reproduits au moment de la dernière évaluation.
Cette étude rapporte un cas de carence en vitamine B12 chez un adolescent qui a présenté des symptômes de troubles de l’humeur mixtes avec des caractéristiques psychotiques ainsi que des symptômes extra-pyramidaux et sa réponse au traitement par la vitamine B12. Bien que l’administration simultanée de rispéridone chez notre patient puisse être considérée comme une limitation à la lumière des rapports d’amélioration des symptômes psychotiques dès la première semaine, le fait que la dose administrée de 0,5 mg/jour était inférieure aux doses recommandées pour contrôler la psychose aiguë et les troubles de l’humeur peut soutenir l’effet bénéfique du traitement à la vitamine B12. Le cours de l’amélioration des mesures psychométriques avec des changements dans les niveaux de vitamine B12 peut également soutenir cette hypothèse (Figure (Figure11).
Jusqu’à présent, il n’y avait qu’un seul rapport de cas de trouble psychotique, à nouveau concomitant avec des symptômes extrapyramidaux associés à une carence en vitamine B12 et en folate chez un adolescent de sexe masculin de 12 ans et ce cas a également été signalé en Turquie . L’évolution dans le temps et la réponse au traitement ainsi que le contenu des symptômes du patient rapporté par Dogan et ses collègues semblent être similaires à notre patient et bien que les niveaux de folate chez notre patient étaient dans les limites normales, on peut soutenir que la carence en vitamine B12 peut avoir masqué une carence en folate concomitante chez notre patient.
On ne sait pas non plus pourquoi la carence en vitamine B12 entraîne des symptômes neuropsychologiques importants chez certains patients et pas chez d’autres. Le polymorphisme C677T du gène de la méthylène-tétrahydro folate réductase (MTHFR), qui a une prévalence élevée dans les pays méditerranéens, peut protéger les patients déficients en vitamine B12 contre l’émergence de symptômes hématologiques et l’homozygotie pour ce gène peut être élevée dans les populations turques, en particulier de l’est de la Turquie.
Une autre caractéristique intéressante de notre patient et de celui rapporté par Dogan et ses collègues semble être la proéminence des symptômes extra-pyramidaux dans la présentation . Cela peut être dû à la dissociation entre les symptômes neurologiques et hématologiques, vraisemblablement en raison du polymorphisme MTHFR ou alternativement, cela peut être dû à des changements dans les ganglions de la base, en particulier le globus pallidus, comme observé dans l’académie méthyl-malonique. On peut également supposer que les patients présentant des mutations moins sévères de la méthyl-malonyl coA mutase peuvent être asymptomatiques au départ et qu’une activité réduite de l’enzyme, peut-être dans des situations de carence en vitamine B12, peut entraîner des changements dans les ganglions de la base. Il est également frappant de constater que notre patient et les deux autres cas de carence en vitamine B12 avec des symptômes extra-pyramidaux sont des hommes. Bien que le manque d’évaluation des volumes des ganglions de la base chez notre patient puisse également être une limitation de notre étude, on peut dire que de futures études évaluant les volumes des ganglions de la base chez les patients atteints de carence en vitamine B12 sont nécessaires.
La physiopathologie des symptômes extrapyramidaux chez les patients atteints de carence en vitamine B12 est loin d’être claire, bien que certaines preuves indirectes existent. Premièrement, la S-Adénosylméthionine (SAM) dans le métabolisme de transfert de carbone est le seul donneur de méthyle dans le système nerveux central et les souris knockout pour l’enzyme MTHFR ont été signalées pour avoir une SAM réduite, une hypométhylation globale de l’ADN et une pathologie cérébelleuse . Deuxièmement, la cystéine, qui est un précurseur du principal tampon redox intracellulaire, le glutathion, est un produit de dégradation de l’homocystéine et donc du métabolisme de transfert du carbone. Les neurones ne disposent pas de cette voie et dépendent de la glie pour leur production, ce qui les rend plus sensibles aux dommages oxydatifs. Le fait que le MDA (malondialdéhyde) est une mesure de la peroxydation des lipides membranaires et que le MMA (méthylmalonique) est une erreur innée du métabolisme qui se présente habituellement avec des symptômes extrapyramidaux aigus chez les nourrissons et qui répond parfois au traitement par la vitamine B12 soutient également l’importance de la vitamine B12 dans la prévention des dommages oxydatifs, peut-être surtout pour les neurones dopaminergiques. Troisièmement, la MTHFR est également impliquée dans le métabolisme de la tétrahydrobioptérine et cette dernière est nécessaire à la synthèse de la dopamine et de la sérotonine. Il agit aussi directement sur des récepteurs membranaires spécifiques pour libérer les neurotransmetteurs monoamines et a des effets antioxydants protecteurs spécifiques sur les neurones dopaminergiques. La dopamine stimule également la méthylation des phospholipides de la membrane neuronale et cette réaction dépend de la voie du folate monocarbone, soulignant ainsi l’importance de la relation entre la neurotransmission dopaminergique et le métabolisme monocarbone . Enfin, les synapses cholinergiques peuvent également être impliquées dans la physiopathologie en raison de la dépendance de la synthèse de la choline à la SAM. Le Globus pallidus, parmi les ganglions de la base, pourrait être particulièrement vulnérable à ces mécanismes physiopathologiques. Indépendamment du mécanisme physiopathologique impliqué, d’autres études portant sur des échantillons plus importants sont nécessaires pour déterminer la prévalence des symptômes extrapyramidaux chez les patients déficients en vitamine B 12 de différentes cohortes d’âge.