Merci de me donner l’occasion de répondre à la lettre de M. Reichmann dans laquelle il effectue un retour sur investissement (ROI) et opine : « Lorsqu’une comparaison pharmacoéconomique est effectuée et que les faits sont rassemblés, il est difficile d’imaginer comment les auteurs ont pu conclure que Makena devrait être utilisé. La seule explication est la préoccupation exagérée et infondée concernant la responsabilité. »

Le but de notre article était d’expliquer la double controverse créée par la FDA et KV Pharmaceutical Company (KV). La première est la situation unique qui a été créée lorsque la FDA a approuvé l’hydroxyprogestérone en tant que médicament orphelin tout en autorisant simultanément les pharmacies de préparation à préparer le produit disponible dans le commerce. Par inadvertance, la première controverse mène à la seconde – qui est de savoir si les organisations individuelles devraient ajouter Makena à leurs formulaires, étant donné que l’ajout ou le rejet est basé non pas sur la présence d’une thérapie alternative avec un médicament différent, mais sur la présence du même médicament en tant qu’alternative à un prix considérablement plus bas.

L’analyse du retour sur investissement de M. Reichmann est imparfaite, car elle ne tient pas compte des programmes d’aide aux patients, des bons et des remises des entreprises. Par exemple, les patients non assurés dont le revenu annuel brut du ménage est inférieur à 60 000 $ ne paient rien pour le médicament dans le cadre d’un programme d’assistance. Dans tous les cas, une analyse du retour sur investissement est inutile, car on peut facilement identifier l’option la plus rentable sans aucun calcul. En outre, bien que la maîtrise des coûts soit un facteur important pour déterminer si un médicament doit être utilisé plutôt qu’un autre, d’autres facteurs méritent d’être pris en considération. La controverse initiale peut sembler être le coût du médicament. Cependant, au-delà de la question du coût se posent des questions pour lesquelles nous n’avons pas de réponses.

Le point de vue de M. Reichmann est basé sur un résumé des faits en six points, dont nous contestons au moins quatre points :

1. L’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) est favorable à l’utilisation du 17P composé pour l’indication clinique appropriée. La déclaration suivante de l’ACOG n’implique pas de soutien:1

Des problèmes de qualité significatifs peuvent exister pour les agents composés, en particulier lorsque la stérilité est importante (par exemple, les agents injectables et d’inhalation). … les médecins et les patients doivent faire preuve de prudence dans la prescription et l’utilisation de produits dont la sécurité et l’efficacité sont largement non testées.

2. La FDA soutient l’utilisation de la 17P composée. Après la publication de notre article, la FDA a publié un document de questions et réponses pour clarifier sa déclaration du 15 juin,2 affirmant :

S’il existe un médicament approuvé par la FDA qui est médicalement approprié pour un patient, le produit approuvé par la FDA devrait être prescrit et utilisé. Le Makena a été approuvé sur la base d’une démonstration affirmative de la sécurité et de l’efficacité. … Par conséquent, lorsqu’un médicament approuvé par la FDA est disponible dans le commerce, la FDA recommande aux praticiens de prescrire le médicament approuvé par la FDA plutôt qu’un médicament composé, à moins que le praticien prescripteur n’ait déterminé qu’un produit composé est nécessaire pour le patient particulier et qu’il apporterait une différence significative pour le patient par rapport au produit disponible dans le commerce approuvé par la FDA.

Encore, cette déclaration ne suggère guère un soutien.

Malgré la déclaration de la FDA, le 5 juillet 2012, KV a intenté un procès contre la FDA pour avoir prétendument abrogé l’exclusivité du marché des médicaments orphelins de Makena pendant 7 ans, en violation de la loi sur les médicaments orphelins de 1983, en donnant une approbation de facto aux versions composées de 17P destinées à être utilisées pour la même indication pour laquelle Makena a été approuvé3. L’exclusivité prévue par la loi sur les médicaments orphelins ne peut être restreinte que dans trois circonstances : (a) lorsque des quantités suffisantes ne sont pas disponibles (c’est-à-dire l’accès), (b) lorsque la FDA révoque le statut de médicament orphelin, et (c) lorsque le détenteur de l’exclusivité y consent.4

KV semble avoir des problèmes financiers ; elle a récemment déposé le bilan.5. Même si la société obtient gain de cause, une demande abrégée de nouveau médicament (ANDA) a déjà été déposée pour le 17P injectable générique, ce qui permettrait une utilisation non indiquée pour la même indication que Makena.

3. Le 17P composé est substantiellement équivalent et facilement disponible partout aux États-Unis. Plusieurs États reconnaissent que le 17P composé pourrait ne pas être disponible. Le Kentucky Department of Medicaid Services permet l’approbation de Makena s’il n’y a « aucun accès à une pharmacie qui peut composer le 17P « 6

4. La Society for Maternal-Fetal Medicine n’a pas trouvé de problèmes avec l’utilisation du 17P composé. Cela va à l’encontre des récentes reconnaissances de ce groupe selon lesquelles il existe des différences inhérentes entre les formulations de Makena approuvées par la FDA et les formulations composées de 17P et que les formulations composées sont fabriquées dans des conditions moins strictes avec un plus grand potentiel d’erreur humaine.7

Pour en revenir au commentaire concernant l’importance excessive accordée à la responsabilité, nous notons que les clauses d’indemnisation des pharmacies composées ne sauveront pas la situation. L’assurance contre les fautes professionnelles médicales n’est pas susceptible de couvrir les médicaments composés lorsqu’il existe un produit approuvé par la FDA à sa place. Dans une enquête (bien que parrainée par KV) auprès de 401 obstétriciens, 39% ont estimé que la responsabilité professionnelle était assez ou très importante dans leur décision de ne pas prescrire de 17P composé, et 46% étaient d’accord avec l’affirmation selon laquelle il y a plus de responsabilité professionnelle lors de la prescription de 17P composé lorsqu’un produit approuvé par la FDA est disponible.8

La responsabilité des pharmacies hospitalières et des médecins utilisant un médicament composé lorsqu’une version approuvée par la FDA est disponible pourrait ne pas être pleinement appréciée par tous les lecteurs. Les directives de l’American Society of Health-System Pharmacists9 stipulent :

Le directeur de la pharmacie doit assumer l’entière responsabilité des résultats pour les patients de toutes les activités liées aux médicaments effectuées sur ou pour les sites de travail de l’organisation, qu’elles soient réalisées par le personnel de l’organisation ou des sous-traitants sur ou hors site.

Si les patients ne savent pas que leurs médecins utilisent des produits non commerciaux alors que des produits commerciaux sont disponibles, les recours juridiques pourraient être importants, notamment en cas d’effets néfastes ou de décès dus à un produit contaminé ou concentré par erreur. Par conséquent, tous les risques doivent être expliqués et le consentement éclairé du patient qui utilise un produit composé 17P doit être obtenu. Incidemment, si ce n’était de cette situation unique dans laquelle un produit approuvé par la FDA existe, les auteurs de l’article sur le P&T (qui sont tous deux pharmaciens) préconiseraient également la préparation de 17P.

Les événements qui se sont produits, y compris un procès contre la FDA, indiquent que nous ne pouvons pas nous permettre d’adopter une vision simpliste de la situation actuelle. Une controverse plus large – au-delà de la question de savoir s’il faut ajouter le médicament au formulaire d’un hôpital – existe maintenant, à savoir celle de l’équilibre entre les coûts et l’accessibilité du Makena et le fort intérêt public à préserver les incitations au développement des médicaments orphelins. Le temps est peut-être venu de modifier la loi sur les médicaments orphelins, car l’exploitation des prix dans le cadre de cette loi est devenue une routine.