À la rédaction : Bien que le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) dans le retard mental ait été auparavant considéré comme rare1, des recherches récentes ont suffisamment dissipé cette croyance. La prévalence du comportement rituel serait de 3,5 % chez les personnes présentant un retard mental léger à profond2 et de 40 % chez les personnes présentant un retard mental sévère à profond.3 Dans le cas du syndrome de Down, la prévalence du comportement compulsif varie de 0,8 %4 à 4,5 %.5 Il est à noter que la plupart de ces publications font état de compulsions ou de rituels et que les obsessions sont rarement décrites. Nous rapportons le cas d’une jeune fille présentant un léger retard mental avec des obsessions sexuelles.

Rapport de cas. Mary, une jeune fille de 17 ans avec un diagnostic de retard mental léger (QI = 53), s’est présentée en septembre 2009 avec une histoire de 6 mois de comportement progressivement replié sur lui-même, d’hygiène personnelle médiocre, de manque d’intérêt pour les tâches ménagères, d’irritabilité et d’agressivité dirigée vers sa mère. Il n’y avait pas d’antécédents de fièvre avec éruption cutanée, de crises ou de prise de médicaments. Les antécédents personnels ont révélé un retard dans l’acquisition du langage, bien qu’elle ait atteint un niveau d’élocution satisfaisant avant la maladie actuelle. Elle était capable d’effectuer les activités de la vie quotidienne de manière indépendante et aidait sa mère dans les tâches ménagères. Elle a interrompu sa scolarité après la 5e année en raison de difficultés d’apprentissage.

Les résultats de l’examen physique étaient sans particularité. L’examen de l’état mental (EEM) a révélé une adolescente agitée et échevelée manifestant de l’hostilité envers sa mère. Aucun comportement hallucinatoire n’a été observé. Elle a été hospitalisée et ses fonctions hépatiques et rénales, sa glycémie, ses électrolytes et ses indices hématologiques se sont révélés normaux. La tomodensitométrie (CT) de la tête et l’électroencéphalographie (EEG) n’ont révélé aucune anomalie. Un diagnostic provisoire de trouble psychotique non organique non spécifié a été posé (CIM-10). On lui a prescrit de la rispéridone à 3 mg/j et du trihexyphénidyle à 4 mg/j, ce qui a réduit son agressivité. Lors de l’EMS de suivi, elle était calme mais réticente à être interrogée. Elle a été autorisée à sortir après 2 semaines.

Lors du suivi une semaine plus tard, ses parents ont signalé une amélioration de l’agressivité mais pas de l’hygiène personnelle et de l’interaction. Cette fois, Mary était coopérative et a admis avoir des pensées répétitives, inconfortables et persistantes de toucher les organes génitaux masculins pendant 6 mois. Elle les considérait comme « mauvaises » et essayait d’y résister. Rarement, cependant, elle a touché les parties génitales de son père pendant qu’il dormait. Lors d’une de ces tentatives, sa mère l’a vue et l’a réprimandée. Bien que Mary n’ait jamais répété cet acte, elle est devenue irritable et hostile envers sa mère. Elle a révélé qu’elle était gênée de révéler ces pensées à sa mère ou à nous pendant son hospitalisation. Il n’y a pas eu d’autres obsessions, compulsions ou symptômes psychotiques. Son diagnostic a été révisé en TOC, avec prédominance d’obsessions. Son score sur l’échelle Yale-Brown des troubles obsessionnels compulsifs (Y-BOCS) était de 19, ce qui correspond à une déficience modérée.6

Après discussion et consentement éclairé de Mary et de ses parents, nous avons interrompu la rispéridone et le trihexyphénidyl tout en surveillant la réapparition de problèmes comportementaux et avons initié la clomipramine à 25 mg/j, qui a été augmentée à 75 mg/j en 2 semaines. Les évaluations ont été effectuées de manière indépendante par les auteurs au départ et lors des suivis. Après 4 semaines, son score Y-BOCS est descendu à 10 et elle a signalé une réduction substantielle de ses obsessions, tandis que ses parents ont signalé une amélioration de son humeur, de son interaction et de son autonomie. Son score Y-BOCS était de 4 à la semaine 8, et n’a pas changé de manière significative lors des suivis ultérieurs. Elle est restée en bonne santé pendant les 10 mois suivants, après quoi elle a cessé de venir.

La revue de la littérature montre que les phénomènes compulsifs ou rituels sont les présentations dominantes du TOC chez les personnes souffrant d’un retard mental.2,3,7 Cette observation pourrait être en partie due à la conception de l’étude selon laquelle l’accent est mis sur le comportement répétitif observable plutôt que sur les conflits intérieurs pour diagnostiquer le TOC2,7 et en partie due à la déficience intellectuelle sous-jacente, qui empêche la formation et l’expression des obsessions.7 Cependant, le présent cas ainsi que d’autres rapports de cas décrivant des obsessions et des compulsions mixtes chez des personnes souffrant d’un retard mental léger8,9 illustrent le fait que certaines de ces personnes pourraient posséder des ressources cognitives suffisantes pour former des obsessions et reconnaître leur caractère déraisonnable. Ce rapport est particulièrement remarquable car il rapporte des obsessions sexuelles comme seule présentation de TOC dans le retard mental, ce qui n’a pas été décrit jusqu’à présent.

Malgré le diagnostic initial de psychose non organique non spécifiée, notre patient n’a pas présenté d’hallucinations, de délires ou de troubles de la pensée tout au long de sa maladie. Il est concevable que la rispéridone, administrée initialement, l’ait calmée pour permettre une évaluation. De plus, le fait qu’elle ait complètement réagi et qu’elle soit restée en bonne santé sous traitement à la clomipramine seule suggère qu’elle souffrait d’une maladie obsessionnelle primaire plutôt que d’un TOC comorbide avec une psychose. Par conséquent, une évaluation minutieuse est nécessaire chez les patients présentant un retard mental pour lesquels l’agression pourrait être secondaire à des obsessions sous-jacentes.