La circoncision masculine est la plus ancienne procédure chirurgicale humaine connue, des documents historiques et des preuves archéologiques faisant remonter la pratique aux anciens Égyptiens au 23e siècle avant notre ère . En Israël, la circoncision néonatale des hommes est une pratique courante. Selon la loi juive, la circoncision est la représentation physique de l’alliance entre Dieu et Abraham décrite dans l’Ancien Testament et est requise pour l’inclusion des hommes dans la foi juive. Les garçons nouveau-nés sont circoncis lors d’une cérémonie traditionnelle appelée brit milah, au cours de laquelle le prépuce du pénis est retiré par une figure religieuse, appelée mohel, le huitième jour après la naissance. La plupart des mohelim n’ont pas de formation médicale, bien qu’une formation et une certification soient disponibles auprès du ministère israélien de la santé. La procédure est effectuée comme un événement de célébration, dans des conditions propres mais non stériles, et souvent en présence de la famille et des amis.

Dans ce numéro de l’IMAJ, le Dr Naimer documente le cas d’un nouveau-né de 8 jours qui a subi des complications hémorragiques suite à une circoncision traditionnelle de routine et a ensuite reçu un traitement chirurgical dans un hôpital voisin. Après avoir résolu l’hémorragie, le chirurgien a effectué une greffe de peau. Le Dr Naimer note que la greffe de peau a entraîné une cicatrice sur l’aine du patient, et soutient que si la chirurgie initiale pour traiter le saignement était potentiellement salvatrice, la procédure supplémentaire était inutile et négligente.

La circoncision néonatale des hommes est généralement une procédure sûre, avec un taux de complication global en Israël de seulement 0,34% . Cependant, comme pour toute autre intervention chirurgicale, les patients courent un certain risque. La complication documentée par le Dr Naimer est l’un de ces rares cas. Les complications de la circoncision masculine sont généralement mineures, impliquant souvent des saignements, des suintements ou des infections locales, et sont presque toujours corrigibles .

En Israël, le nombre de circoncisions néonatales réalisées en tant que procédures médicales sous anesthésie locale est en augmentation . Une étude prospective des complications liées à la circoncision chez les nourrissons de sexe masculin a suggéré que, bien que les événements indésirables soient rares dans l’ensemble, les complications étaient significativement plus probables lorsque les procédures étaient effectuées par les mohelim en tant que cérémonies rituelles que lorsqu’elles étaient effectuées en tant que procédures médicales .

En outre, alors que la recherche aux États-Unis, où la circoncision néonatale est principalement effectuée comme une procédure médicale, a démontré que le risque d’infections des voies urinaires du nourrisson est plus de dix fois inférieur chez les mâles circoncis que chez les mâles non circoncis , des études en Israël ont rapporté la tendance inverse. Le risque d’infection urinaire chez les nouveau-nés mâles circoncis en Israël est plus de trois fois supérieur à celui des nouveau-nés mâles non circoncis aux États-Unis. Une analyse plus approfondie a attribué le risque élevé d’infection urinaire du nourrisson en Israël aux méthodes généralement utilisées lors des procédures de circoncision rituelle. Deux études ont montré que, par rapport aux nourrissons de sexe masculin qui avaient été circoncis par un médecin, les nourrissons de sexe masculin qui avaient été circoncis par un mohel étaient 2,8 fois et 4,3 fois plus susceptibles de subir une infection urinaire, respectivement. Le risque accru d’infection urinaire chez les garçons qui subissent une circoncision rituelle peut être lié à la technique utilisée pour atteindre l’homéostasie pendant l’intervention. Les Mohelim appliquent généralement des pansements de gaze enveloppés autour de l’axe du pénis, ce qui peut résister à l’écoulement de l’urine et entraîner une infection urinaire. Ces pansements peuvent être conservés pendant plusieurs heures, et il a été démontré que le risque d’infection urinaire est positivement corrélé à la durée du port des pansements. Pendant les procédures médicales, les médecins exercent une légère pression locale avec des fibres d’alginate de calcium-sodium qui se désintègrent en quelques heures. Ces résultats suggèrent fortement que même si les méthodes rituelles sont peu susceptibles de provoquer des événements indésirables, les circoncisions sont plus sûres et plus efficaces en tant que procédures médicales.

Bien que dans certains contextes la demande de circoncision soit principalement motivée par des raisons religieuses, culturelles ou esthétiques, il est devenu clair ces dernières années que la procédure a des avantages médicaux à long terme. Trois essais randomisés menés récemment en Afrique ont démontré que la circoncision médicale réduit de 51 % à 60 % l’acquisition du virus de l’immunodéficience humaine chez les hommes, de 28 % à 34 % celle de l’herpès génital et de 32 % à 35 % celle du papillomavirus humain à haut risque, qui peut entraîner un cancer du pénis. Une analyse à long terme a également suggéré que ces avantages préventifs augmentent avec le temps. Les femmes bénéficieraient aussi indirectement de la circoncision en raison de la réduction du risque de transmission par leurs partenaires masculins. Un essai qui a évalué les avantages pour les femmes a révélé que les partenaires féminines des hommes circoncis avaient un risque réduit de vaginose bactérienne, d’infection à Trichomonas vaginalis et de papillomavirus humain à haut risque, qui cause le cancer du col de l’utérus. La circoncision confère ces avantages médicaux en éliminant les cellules cibles du VIH (cellules T et cellules dendritiques) qui se trouvent dans la muqueuse du prépuce , et en éliminant la cavité préputiale qui peut abriter des bactéries et des virus qui causent des infections sexuellement transmissibles .

Des études d’observation de la circoncision aux États-Unis ont démontré des réductions similaires de l’incidence des infections sexuellement transmissibles, ce qui suggère que les estimations d’efficacité de ces essais sont applicables à des contextes en dehors de l’Afrique . La circoncision a également été associée à d’autres avantages médicaux, notamment une réduction décuplée du risque d’infections urinaires infantiles et une réduction possible du risque de chancre, de syphilis, de phimosis et de balanite. En raison de ces preuves irréfutables, l’Organisation mondiale de la santé et le Programme commun des Nations unies sur le VIH/sida ont recommandé que la circoncision médicale volontaire soit intégrée dans une stratégie de prévention du VIH pour les régions à forte incidence du VIH .

Une analyse récente des implications financières et sanitaires globales de la circoncision aux États-Unis a démontré que la procédure est une intervention rentable pour réduire l’incidence des infections urinaires masculines infantiles et des infections sexuellement transmissibles potentielles chez les hommes et leurs partenaires féminines . Ces données économiques confirment la valeur de la circoncision en tant qu’outil médical efficace présentant de larges avantages sociaux et sanitaires.

À la lumière des récentes données issues d’essais randomisés démontrant que la circoncision présente des avantages sanitaires substantiels pour les hommes et leurs partenaires féminines, il est clair qu’une coordination entre les communautés médicales et religieuses serait précieuse pour répondre aux intérêts religieux et culturels des hommes juifs tout en garantissant la sécurité et l’efficacité d’une procédure intrinsèquement médicale. L’expérience de l’Afrique sub-saharienne en matière d’extension des programmes de circoncision masculine suggère que des personnes sans formation médicale préalable peuvent être formées pour effectuer la procédure avec succès et efficacité. Par conséquent, des programmes efficaces pour faciliter et réglementer la formation médicale des mohelim en Israël peuvent être particulièrement utiles.