Dans Addiction : A disorder of choice Gene Heyman défend l’idée que la toxicomanie est le résultat de processus naturels impliquant un comportement volontaire (c’est-à-dire opérant), plus précisément un choix. Cette approche contraste fortement avec l’idée reçue actuelle, du moins telle qu’elle est promulguée par le National Institute on Drug Abuse (NIDA) et le National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), selon laquelle la toxicomanie est une maladie, plus précisément :  » La toxicomanie est une maladie cérébrale chronique, souvent récidivante… semblable à d’autres maladies chroniques récidivantes, comme le diabète, l’asthme ou les maladies cardiaques…. « . (NIDA, 2008). Au cours des sept chapitres, Heyman expose ses arguments en décrivant l’histoire de l’abus de drogues et de la toxicomanie, les réponses de la société à ce phénomène, les cas de toxicomanes, l’épidémiologie de la toxicomanie, les choix « rationnels » et « irrationnels », les relations entre le cerveau et le comportement, et les approches du traitement de la toxicomanie. Ces descriptions fournissent les bases des points centraux présentés, à savoir que les processus de choix normaux, apparemment rationnels, peuvent conduire à de mauvais résultats à long terme (par exemple, la dépendance), et que la compréhension de ces processus offre une approche viable de la prévention et du traitement de la toxicomanie. Les lecteurs de ce journal seront particulièrement intéressés par le fait que les processus comportementaux impliqués ont été étudiés et caractérisés dans une large mesure par ceux qui étudient le choix opérant. En outre, l’exposé est parsemé d’une litanie de preuves rendant difficile à défendre l’idée que la toxicomanie est une maladie, du moins au sens normal du terme. Dans cette revue, je m’efforce de décrire brièvement et d’évaluer certains des points clés soulevés par Heyman sur la façon dont les processus de choix normaux jouent un rôle dans la toxicomanie et de mettre en évidence ses arguments contre le point de vue selon lequel « la toxicomanie est une maladie du cerveau ».

Le premier des sept chapitres donne un aperçu de l’histoire de l’usage et de l’abus de drogues, ainsi que des informations sur sa prévalence actuelle. Bien que l’abus d’alcool ait été documenté de temps à autre depuis des siècles, l’abus d’autres drogues est un phénomène relativement récent. Heyman note que la première « épidémie » aux États-Unis s’est produite à la fin du 19e siècle, avant que des interdictions légales ne soient établies. Outre les éternels problèmes d’abus d’alcool, cette période a été marquée par l’abus d’opiacés. Certains de ces abus étaient concentrés chez les riches « mangeurs d’opium » qui consommaient du laudanum. Il est intéressant de noter que les taux d’incidence de cette période, avant les sanctions légales, étaient similaires aux taux actuels. Cependant, l’abus s’étendait également aux personnes de statut socio-économique inférieur, principalement sous la forme de la consommation d’opium dans les « fumeries d’opium ». Selon Heyman, l’inquiétude du public suscitée par l’abus de drogues dans les classes inférieures a mis en branle les réactions du gouvernement. L’adoption du Harrison Act en 1914 marque un tournant dans la réponse publique à la consommation et à l’abus de drogues. Cette loi s’applique au code des impôts et, depuis lors, la réponse fédérale à l’abus de drogues est du ressort du département du Trésor, plutôt que du département de la Justice. La Drug Enforcement Administration (DEA), qui a succédé au Bureau of Narcotics and Dangerous Drugs (BNDD), est une branche du département du Trésor. Les activités de cette organisation et du système de justice pénale contribuent à établir la situation actuelle dans laquelle les pénalités imposées par la société sont appliquées à ceux dont on dit qu’ils souffrent d’une maladie.

Comme le souligne Heyman, les coûts actuels de l’abus de drogues sont énormes, y compris les coûts de la répression et de la perte de productivité, ainsi que l’incarcération, qui a été multipliée par 10 depuis 1980. Il est important de noter qu’il rappelle que l’abus de drogues est un trouble comportemental ou psychiatrique. Il note également que la toxicomanie est le seul trouble psychiatrique auquel deux instituts de recherche fédéraux sont consacrés, à savoir le National Institute on Drug Abuse (NIDA) et le National Institute on Alcoholism and Alcohol Abuse (NIAAA). Sans noter explicitement l’ironie, il souligne que depuis l’adoption officielle du point de vue selon lequel la toxicomanie est une maladie, et la dépense de très importantes sommes d’argent pour la recherche par le NIDA et le NIAAA, les taux de prévalence de la consommation de drogues et de la dépendance ont soit augmenté, soit sont restés inchangés.

En estimant les taux actuels de toxicomanie, Heyman semble exagérer. Il soutient, à partir des recherches citées, qu’environ 30 % des adultes américains ont répondu aux critères de diagnostic de l’abus ou de la dépendance à l’alcool à un moment donné de leur vie. L’examen des recherches citées (Hasin, Stinson, Ogburn, & Grant, 2007 ; Stinson, Grant, Dawson, Ruan, Huang, & Saha, 2005) ne semble toutefois pas étayer cette estimation. Hasin et al, par exemple, font état d’une prévalence à vie d’environ 18 % pour l’abus et de 12 % pour la dépendance, deux pourcentages qui ne devraient pas être additionnés. Cependant, quelles que soient les estimations correctes, le nombre absolu de toxicomanes actuels et anciens est très important. Quelle que soit l’importance de cette population, les recherches confirment de manière fiable que seul un pourcentage relativement faible, 25 % ou moins, de ceux qui répondent aux critères de toxicomanie ou de dépendance cherchent et reçoivent un traitement. Ce fait occupe une place importante dans les chapitres suivants.

Le chapitre 2 présente les résultats épidémiologiques sur le développement et les caractéristiques de la toxicomanie. Tout d’abord, des données sont présentées, confirmant le fait désormais bien connu que la consommation de drogue n’évolue généralement pas vers l’abus de drogue. Pour la plupart des drogues, seuls 2 à 3 % environ passent d’une consommation occasionnelle à une dépendance. Heyman note toutefois à juste titre que 3 % donne un nombre absolu très élevé d’individus. Il signale également une exception intéressante : les militaires américains qui ont servi au Vietnam ont affiché un taux étonnant de 40 % de dépendance aux opiacés après leur consommation. Cette anomalie est à l’origine de deux conclusions. Premièrement, le taux élevé de dépendance aux opiacés chez les vétérans du Vietnam souligne le fait que la compréhension de l’action d’une drogue au niveau neuronal ne suffit pas à expliquer les faits liés à l’abus de drogues. Deux, et cela vient plus tard dans le livre, la dépendance aux opiacés chez les vétérans du Vietnam peut avoir des implications pour l’étude de la dépendance dans des populations plus larges.

Dans le chapitre 3, Heyman résume quelques histoires de cas telles que rapportées par des toxicomanes actuels et anciens. Bien que ces récits aient un caractère hautement anecdotique et soient donc suspects quant à leur généralité, Heyman s’en sert plus tard dans ses arguments sur les parcours habituels de la toxicomanie. Il n’y a pas de moyen clair de déterminer dans quelle mesure un de ces cas est typique, mais ils ont au moins une fonction utile. Plus précisément, ils illustrent les trajectoires temporelles possibles de l’abus de drogues. En particulier, plusieurs des cas décrivent la fin de l’abus de drogues à un moment donné de la vie du toxicomane, généralement à la fin de la vingtaine ou au début de la trentaine. Par conséquent, ces cas posent certaines bases d’introduction sur la question de savoir si les toxicomanes peuvent arrêter de fumer, un sujet central du chapitre 4, qui porte le titre « Toxicomane un jour, toxicomane toujours ? »

Les premières parties du chapitre 4 servent à documenter la prévalence de l’opinion reçue actuelle selon laquelle la toxicomanie est pour la vie, et Heyman résume les recherches qui soutiennent cette affirmation, en notant que la rechute après un traitement pour l’abus de toute drogue se produit généralement avec une fréquence élevée. En général, les taux de rechute peuvent dépasser 50 % dans les six mois suivant la fin d’un traitement initialement réussi (McClellan, McKay, Forman, Cacciola, & Kemp, 2005). C’est ici que l’argument de Heyman prend de l’ampleur. Tout en reconnaissant que la rechute en traitement est courante, Heyman note que le traitement lui-même n’est pas courant. La plupart des toxicomanes n’entrent jamais en traitement ; alors, que leur arrive-t-il ? Pour répondre à cette question, Heyman analyse les données épidémiologiques disponibles sur les toxicomanes en général, et arrive à la conclusion que la majorité de tous les toxicomanes finissent par mettre fin à leur dépendance selon les critères acceptés. Son analyse est convaincante et vaut la peine d’être lue.

Heyman aborde la question de savoir si ceux qui entrent en traitement sont en quelque sorte différents de ceux qui ne le font pas, et trouve des preuves qu’en fait, ils sont différents. Par exemple, les quelque 15 % de vétérans du Vietnam de retour au pays qui ont cherché à se faire traiter avaient des taux de rechute de plus de 50 % (Robins, 1993 ; Robins, Helzer, Hesselbrock, & Wish, 1980). La question semble donc être la suivante : Qu’est-ce qui est différent dans la population qui demande un traitement ? Ici aussi, Heyman suggère une possibilité intéressante. Les données épidémiologiques d’une très grande enquête (Regier et al., 1990) indiquent que les toxicomanes qui cherchent à se faire soigner, par rapport à ceux qui ne le font pas, sont plus de deux fois plus susceptibles de présenter un trouble psychiatrique comorbide.

Heyman conclut le chapitre 4 en proposant une hypothèse sur la raison pour laquelle la plupart des toxicomanes, qui ne sont pas autrement handicapés sur le plan psychiatrique, finissent par cesser leur dépendance. Son point de vue est basé dans une large mesure sur les histoires de cas présentées au chapitre 3, et c’est que, « …le fait que les toxicomanes continuent à consommer des drogues ou arrêtent dépend dans une large mesure de leurs alternatives. » (p.84). Les descriptions biographiques des toxicomanes guéris soulignent souvent le rôle des préoccupations financières et familiales, c’est-à-dire des contingences autres que celles directement liées à l’obtention et à la consommation de drogues, comme étant des facteurs majeurs dans leur cessation de la toxicomanie. Autrement dit, le passage de l’abus à la guérison est basé sur des alternatives de choix. Cela soulève bien sûr la question de savoir comment le choix peut mener au problème en premier lieu si le choix est, en fait, la voie de la guérison. Cette question est abordée aux chapitres 6 et 7.

Au chapitre 5, Heyman aborde le modèle de la maladie de manière plus complète en examinant les arguments et les données qui soutiennent cette perspective. Tout d’abord, ceux qui soutiennent que l’abus de drogues est une maladie soulignent le rôle démontré des facteurs génétiques dans la dépendance. Heyman reconnaît les contributions génétiques, mais souligne que l’influence génétique ne constitue pas une base solide pour conclure que l’abus de drogues est un processus pathologique. Il note, par exemple, qu’il existe une association génétique pour le choix religieux entre des jumeaux identiques élevés séparément (Waller, Kojetin, Bouchard, Lykken, & Tellegen, 1990). A partir de cela, peu de gens concluraient que le choix religieux est une maladie.

Une deuxième classe d’arguments trouve sa base dans les études des changements neuronaux associés à l’abus de drogues. Il y a maintenant une abondance de preuves montrant que l’activité cérébrale et les fonctions neuronales sont différentes chez les toxicomanes que chez les non toxicomanes (par exemple, Volkow, Fowler, Wolf, &Schlyer, 1990). À partir de ces résultats, la conclusion commune est la suivante : « Le fait que la dépendance soit liée à des changements dans la structure et la fonction du cerveau est ce qui en fait, fondamentalement, une maladie. » (Leshner, 1997, p. 45) La logique de cette affirmation est évidemment fallacieuse, comme Heyman s’empresse de le souligner. Tout changement persistant du comportement va être associé à des changements dans le système nerveux central, car le système nerveux participe au comportement. On pourrait aussi bien conclure, disons, que la lecture est une maladie parce que le cerveau des lecteurs diffère nécessairement de celui des non-lecteurs.

En guise de point final du chapitre, Heyman scelle le sort de la notion désormais discréditée selon laquelle le besoin compulsif et involontaire est une caractéristique de la toxicomanie : à la fois qu’il s’agit d’une caractéristique fiable et qu’elle indique en quelque sorte qu’une maladie s’est développée. « L’état de manque a été supprimé du DSM en tant que caractéristique diagnostique de la toxicomanie, mais il est toujours invoqué comme étant pertinent, notamment pour les rechutes. Mais comme le fait remarquer Heyman, si la plupart des toxicomanes souffrent d’un état de manque lorsqu’ils arrêtent de fumer, l’état de manque ne peut pas jouer un rôle aussi important dans la rechute, car environ trois quarts des personnes dépendantes arrêtent définitivement de fumer. Heyman résume également des preuves empiriques solides indiquant que les rapports sur l’état de manque et la consommation réelle de drogue peuvent être non corrélés. Il note cependant que la question demeure de savoir pourquoi quelqu’un s’engagerait volontairement dans un comportement tel que la recherche incessante de drogues, compte tenu de ses effets délétères. Il prépare ainsi le chapitre 6, qui est le pivot du livre.

Au chapitre 6, Heyman soutient la possibilité que les processus de choix normaux soient à l’origine de l’abus de drogues. En d’autres termes, il soutient que si les gens ne choisissent pas d’être toxicomanes, ils font des choix qui mènent à la dépendance. Il fait valoir que le choix implique toujours la sélection de la meilleure option actuelle et que, dans certaines circonstances, les drogues présentent des avantages par rapport à d’autres résultats en ce sens qu’elles procurent un plaisir immédiat, que leurs effets négatifs sont retardés, qu’elles ne sont pas particulièrement sujettes à la satiété et qu’elles peuvent miner la valeur d’autres options. Ces avantages, bien sûr, soulèvent la question : Pourquoi tout le monde n’est-il pas un toxicomane ? La principale réponse de Heyman à cette question est que les gens diffèrent dans la façon dont ils encadrent une séquence de choix. À l’aide d’exemples lucides, il montre de manière convaincante que le bénéfice global d’une série de choix peut être maximisé en ne choisissant pas la meilleure option immédiate (locale, selon ses termes). Une mesure préventive essentielle consiste donc à encadrer la prise de médicaments non pas localement mais à travers une série de choix, c’est-à-dire globalement. Bien que son argument soit convaincant sur ce point, il montre également la principale faiblesse de son exposé. Plus précisément, il n’y a pas d’explication claire de ce qu’est exactement le cadrage et de la manière dont il s’opère. Heyman note que « …le choix global exige à la fois réflexion et prévoyance…. ». (p. 158). La réflexion et la prévoyance semblent être des types de comportement, et relativement peu de choses sont dites sur ce que sont précisément ces activités et comment elles peuvent être développées et maintenues. Sont-elles à la base du choix rationnel ? Ne sont-elles pas elles-mêmes des choix ?

Malgré l’attention minimale accordée aux détails du cadrage, le point de vue de Heyman encourage fortement un programme de recherche fondamentale spécialement orienté sur la façon de générer un cadrage global plutôt que local des choix – à mon avis, une contribution majeure de ce livre. Un tel programme pourrait être clairement bénéfique dans la prévention et le traitement de l’abus de drogues – une autre illustration de la façon dont la recherche fondamentale qui ne vise pas directement la traduction peut fournir des idées importantes menant éventuellement à une action pratique efficace.

Ayant fait un cas pour l’abus de drogues comme choix opérant qui a mal tourné, le dernier chapitre de Heyman se concentre sur le traitement et la prévention de l’abus de drogues. Il commence par une autre attaque contre l’un des piliers du modèle de la maladie, en particulier l’idée trop simpliste que l’activité de la dopamine dans le cerveau fournit une explication adéquate de l’abus de drogues. Toutes les conséquences renforçantes, et pas seulement les drogues, sont associées à des changements dans l’activité dopaminergique du cerveau. En d’autres termes, lorsque nous choisissons des choses, l’activité de la dopamine change, quel que soit le choix que nous faisons, de sorte que ces changements ne peuvent pas être en eux-mêmes ce qui est crucial pour le développement et le maintien de l’abus de drogues. Dire que l’activité de la dopamine est importante dans la prise de drogues est simplement l’équivalent neuro-pharmacologique de dire que les drogues servent de renforçateurs, ce qui est connu depuis des décennies.

Dans ce chapitre, Heyman examine également les facteurs liés à l’incidence de l’abus de drogues et en trouve plusieurs qui soutiennent son point de vue selon lequel l’abus de drogues résulte de processus de choix normaux. Par exemple, il note que les toxicomanes ont tendance à ne pas être mariés, ce qui implique que la présence d’un partenaire de mariage, c’est-à-dire une source puissante de conséquences sociales, fournit des alternatives qui peuvent concurrencer efficacement d’autres alternatives comme les drogues. Dans une salve supplémentaire contre le modèle de la maladie, Heyman note que le mariage ne protège pas contre plusieurs autres maladies psychiatriques, y compris la schizophrénie, la dépression et le trouble obsessionnel compulsif, entre autres (Robins & Regier, 1991). Le fait que le mariage puisse protéger contre l’abus de drogues est cohérent avec son point de vue selon lequel des sources alternatives de conséquences pour les choix sont cruciales.

Dans la dernière partie du chapitre, Heyman tente de défendre l’importance de ce qu’il appelle les règles prudentielles dans la prévention de l’abus de drogues. L’argument n’est pas particulièrement convaincant. Aucun lien n’est établi entre les processus de choix et le respect des règles, de sorte qu’il n’est pas clair comment l’argument principal sur le rôle du choix dans l’abus de drogues est lié à la prévalence du respect des règles. Heyman affirme que la plupart des gens ne deviennent pas toxicomanes parce qu’ils suivent les règles établies de la société. Le problème de cette supposition est qu’elle ne tient pas compte des raisons pour lesquelles les gens suivent ces règles. L’échec constaté du mouvement « Just say no » dans la lutte contre la toxicomanie (Lynman et al., 1999 ; Rosenbaum, 2010 ; Rosenbaum & Hanson, 1998) indique certainement que le fait d’amener les gens à énoncer des règles et à dire qu’ils les suivront n’est pas très efficace. En outre, suggérer que, d’une manière ou d’une autre, l’avantage à long terme offert par le respect des règles renforce le respect des règles est également désinvolte. Les délais sont généralement bien trop longs pour invoquer le renforcement comme processus comportemental opérationnel. Bien entendu, Heyman n’est pas le seul à ne pas avoir réussi à expliquer comment se développe le respect des règles, qu’elles soient rationnelles ou irrationnelles. Cela reste l’un des grands mystères non résolus du comportement humain.

En résumé, le livre de Heyman est provocateur à deux égards majeurs. Premièrement, il développe un argumentaire très convaincant selon lequel l’abus de drogues ne devrait pas être considéré comme une maladie. Les différentes preuves qu’il présente s’accumulent et se complètent les unes les autres, construisant un argument pratiquement écrasant en faveur de sa thèse. Il est certain, à tout le moins, que les organismes de financement de la recherche et du traitement ne devraient pas « mettre tous leurs œufs » dans le panier de la maladie. Deuxièmement, Heyman suggère raisonnablement que l’abus de drogues peut être considéré comme illustrant des modèles de choix qui sont appropriés à court terme, appropriés dans le sens où ils sont prévisibles à partir de ce que l’on sait des choix. Ces modèles ne sont toutefois pas appropriés dans le sens global, à long terme et rationnel. Ce point de vue offre plusieurs pistes potentielles pour la remédiation de l’abus de drogues. L’une d’entre elles consiste simplement à mettre en œuvre des alternatives plus puissantes pour orienter les choix que celles qui opèrent lorsque l’abus de drogues se produit, de sorte que les principes de base du choix, par exemple l’appariement généralisé, puissent retarder l’abus de drogues plutôt que de le promouvoir. C’est cette approche qui caractérise bon nombre des méthodes de traitement relativement efficaces actuellement utilisées. Une deuxième approche, moins bien comprise, consiste à « recadrer » le choix de manière à ce que les conséquences à long terme exercent leurs effets. Cependant, la nature exacte du comportement qu’implique le « recadrage » et la manière dont ce comportement peut être encouragé restent inexpliqués. Ces énigmes offrent l’occasion de mener des recherches supplémentaires pour caractériser et comprendre ce qu’est le « cadrage » et dans quelle mesure il est lié à l’abus de drogues. Étant donné que l’abus de drogues semble insoluble, des pistes de compréhension alternatives comme celles suggérées dans Addiction : A disorder of choice sont certainement dignes de recherches supplémentaires.