Demandez à un chirurgien reconstructeur pelvien de nommer le défi le plus difficile, et la réponse sera probablement le prolapsus de la paroi vaginale antérieure. La raison : La paroi antérieure est généralement le bord d’attaque du prolapsus et le site le plus courant de relaxation ou d’échec après une chirurgie reconstructive. Cela semble être vrai quelle que soit la voie ou la technique chirurgicale.

Les taux de réussite à court terme des réparations de la paroi antérieure semblent prometteurs, mais les résultats à long terme ne sont pas aussi encourageants. Le succès est généralement revendiqué tant que la paroi antérieure est maintenue au-dessus de l’hymen, car la patiente rapporte rarement des symptômes dans ces cas.

Un autre défi concerne l’utilisation d’allogreffes ou de xénogreffes, qui n’ont pas fait l’objet d’études suffisantes pour déterminer leurs avantages ou leurs risques à long terme par rapport aux réparations traditionnelles.

Cet article passe en revue l’anatomie de la paroi vaginale antérieure et ses supports, ainsi que la technique chirurgicale et les résultats.

Pourquoi la paroi antérieure est plus susceptible de prolapsus

Une théorie est que, par rapport au compartiment postérieur, la paroi antérieure n’est pas aussi bien soutenue par la plaque des lévateurs, qui s’oppose aux effets de la gravité et de la pression abdominale. Normalement, la paroi antérieure repose horizontalement sur la paroi postérieure, qui repose à son tour sur la plaque des lévateurs. Lorsque les muscles releveurs s’affaiblissent, la paroi antérieure est la première à tomber car une force croissante s’exerce sur les supports de tissu conjonctif.

Autres possibilités : Les attaches du compartiment antérieur à la paroi latérale ou à l’apex du bassin peuvent être plus faibles, la paroi antérieure peut être plus élastique ou moins dense que la paroi postérieure, et la paroi antérieure peut être plus sensible aux dommages pendant l’accouchement ou aux effets de l’âge et de la perte d’œstrogènes.

Si seulement certains défauts sont traités lors de la chirurgie, l’échec peut être plus probable. Certains experts pensent que les chirurgiens pelviens ont porté trop d’attention à la jonction urétro-vésicale chez les patients souffrant d’incontinence urinaire concomitante et pas assez à la suspension de la paroi antérieure à l’apex.

Pour la plupart des femmes, c’est probablement une combinaison de plusieurs de ces facteurs qui rend le compartiment antérieur si vulnérable.

Anatomie du plancher pelvien

La paroi vaginale antérieure ressemble à un plan trapézoïdal en raison d’attaches ventrales et plus médiales près de la symphyse pubienne, et d’attaches dorsales et plus latérales près de l’épine ischiatique (FIGURE 1).1 Cela contribue à expliquer les nombreuses apparences de la cystocèle. Le type de cystocèle est défini par l’emplacement de la rupture des attaches aponévrotiques.

Défauts paravaginaux. La paroi antérieure trapézoïdale est suspendue des deux côtés au fascia pariétal recouvrant les muscles releveurs de l’anus au niveau de l’arcus tendineus fascia pelvis (ATFP). Un prolapsus peut se produire lorsqu’il y a perte d’attache à la paroi pelvienne en tout point entre le pubis et l’épine ischiatique.

Décrite pour la première fois par White2 et caractérisée plus tard par Richardson et al,3 cette perte d’attache latérale est appelée défaut paravaginal ou cystocèle de déplacement (FIGURE 2). L’objectif de la réparation paravaginale est de rattacher les parois vaginales latérales à l’ATFP, soit par voie abdominale, laparoscopique ou vaginale.

Les défauts centraux, le type le plus rare de prolapsus de la paroi antérieure, impliquent une perte de soutien près du pubis et ont tendance à être plus petits. La manifestation la plus courante est l’hypermobilité urétrale.

Les défauts transversaux se produisent lorsque le haut du fascia pubocervical se détache du col de l’utérus ou de l’apex vaginal, qui sont tous deux suspendus au complexe ligament utéro-sacré-cardinal. Une cystocèle transversale est mise en évidence par la perte du fornix antérieur. La paroi antérieure semble atténuée sur la ligne médiane, et la muqueuse vaginale est pâle, mince et lisse (FIGURE 3).

Buts de la réparation traditionnelle. La colporraphie antérieure traditionnelle vise à exciser ou à renforcer le défaut transversal atténué avec plicature du « fascia endopelvien » dans la ligne médiane de la paroi vaginale antérieure. Le fascia endopelvien n’est pas un véritable fascia mais la musculature de la paroi vaginale. Il est composé de muscles lisses et d’élastine ainsi que de la couche collagénique de l’adventice.4

L’importance de restaurer le support de la paroi apicale devient évidente lorsqu’on considère l’anatomie trapézoïdale. Les sites les plus fréquents de défauts ou de détachements de la paroi antérieure se situent près des épines ischiatiques latéralement. Dans une série de cas opératoires de défauts paravaginaux, DeLancey1 a constaté que le site du défaut se trouvait près de l’épine ischiatique dans 96 % des cas. Le rattachement de l’apex près du niveau de l’épine devient le point de support le plus élevé pour la paroi vaginale antérieure.