Présentation du patient
Une femme de 18 ans est venue à la clinique pour une gestion du poids après avoir subi une cholécystectomie 5 mois auparavant. Elle marchait maintenant 3-4 jours par semaine et avait amélioré certaines de ses habitudes alimentaires. Ses antécédents médicaux montrent qu’elle a toujours été dans la tranche supérieure de l’indice de masse corporelle (IMC), mais qu’après la puberté, elle a pris beaucoup de poids et a atteint un IMC de 44. Au cours de l’année précédente, elle avait ressenti des douleurs abdominales intermittentes qui, il y a cinq mois, étaient devenues aiguës. Elle a été examinée aux urgences où l’on a diagnostiqué une cholécystite aiguë. Elle a été admise et quelques jours plus tard, elle a subi une cholécystectomie. La pathologie a rapporté des calculs de cholestérol.

L’examen physique pertinent a montré une femme obèse avec un IMC de 40,1. La pression artérielle était de 132/84. Elle avait une cicatrice bien cicatrisée dans le quadrant supérieur droit et des stries abdominales. Elle ne présentait pas d’acanthosis nigracans. Le diagnostic d’une femme obèse avec un IMC en amélioration, en état post- cholécystectomie a été posé. Le médecin a applaudi ses efforts et ils ont discuté des façons dont elle pourrait continuer à perdre lentement du poids, y compris une orientation vers un diététicien qu’elle avait auparavant refusé de voir.

Discussion
La bile est produite par le foie pour faciliter l’absorption des vitamines liposolubles et des lipides du tractus gastro-intestinal et pour transporter la bilirubine, le cholestérol et d’autres substances vers le tractus gastro-intestinal. La bile est la principale forme d’excrétion du cholestérol. Les calculs biliaires ou cholélithiase se forment lorsque l’équilibre des substances dans le tractus hépatobiliaire favorise une sursaturation avec formation de cristaux et formation de calculs biliaires. Il s’agit d’un état dynamique car les calculs biliaires peuvent se former et ont également un taux de résorption élevé, pouvant atteindre 50 %. On parle de calculs biliaires de 3 mm.

Les calculs biliaires, bien qu’ils ne soient pas aussi fréquents que dans la population adulte (15-20%), apparaissent dans la population pédiatrique. Un taux de prévalence de 0,13-0,22% est souvent cité. La prévalence augmente jusqu’à 1,9% dans une étude des Pays-Bas qui a utilisé un dépistage par ultrasons. Les nourrissons et les adolescents ont le risque le plus élevé créant une distribution bimodale.

Les patients peuvent être asymptomatiques (~33% pour la pédiatrie contre 80% pour les adultes) ou symptomatiques. Ceux qui sont symptomatiques peuvent ne pas avoir la présentation classique de vomissements, de douleurs abdominales, de fièvre et de leucocytose. Les enfants peuvent présenter différents problèmes, notamment des nausées et des vomissements, une jaunisse, une intolérance aux aliments gras, des selles acholiques et de la fièvre. La douleur abdominale peut être généralisée ou plus spécifiquement attribuable à une colique biliaire. Le signe de Murphy ou la douleur provoquant un arrêt de l’inspiration lorsque la vésicule biliaire est palpée est utile s’il est présent mais peut être difficile à susciter ou à déterminer dans le groupe d’âge pédiatrique.

Il existe 4 types de calculs biliaires :

• Les calculs de cholestérol
  • Une augmentation du cholestérol par rapport aux sels biliaires crée des calculs de cholestérol sursaturé
  • Constituant – 70% de cholestérol et 30% d’autres constituants comprenant également de la bilirubine, des protéines, carbonate de calcium
  • Augmentation de l’incidence et de la prévalence en raison de l’augmentation de l’obésité
• Pierres de pigment noir
  • Augmentation de l’incidence et de la prévalence. de bilirubine non conjuguée et de calcium forme les calculs
  • Constituant – bilirubinate de calcium
  • Uniquement en raison d’une hémolyse accrue
  • Survient chez 20-.40% des enfants atteints de calculs biliaires
• Pierres à pigments bruns
  • Une augmentation des acides gras et du calcium forme les calculs
  • Constituant – bilirubinate de calcium et acides gras
  • Associé à une infection, soit bactérienne, soit helminthique, dans les voies biliaires
  • Rares chez les enfants
• Pierres de carbonate de calcium
  • Possiblement dues au rétrécissement du canal cystique qui permet aux sels de calcium de précipiter
  • Constituant – sels de calcium
  • Seul observé chez les enfants

L’évaluation de laboratoire comprend les enzymes hépatiques (AST, ALT, GGT), la bilirubine et la phosphatase alcaline, l’amylase et un hémogramme complet. Ces tests peuvent être normaux même en cas de cholécystite aiguë. L’échographie transabdominale est généralement le premier examen d’imagerie. Les calculs biliaires peuvent être détectés comme des ombres échogènes dans la vésicule biliaire et potentiellement dans le canal biliaire commun (bien que cela puisse être difficile à détecter). L’évaluation de la taille du canal biliaire et également du pancréas peut également être effectuée par échographie. La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est utile tant sur le plan diagnostique que thérapeutique.

Le traitement comprend la surveillance (notamment en raison du taux élevé de résolution pour de nombreux patients), des médicaments pour aider à dissoudre les calculs, notamment l’acide ursodésoxycholique qui peut être très utile pour les calculs de cholestérol, la lithotripsie extracorporelle par ondes de choc, la cholcystolithotomie (retrait des calculs mais la vésicule biliaire est laissée in situ) ou la cholécystectomie. La cholécystectomie est souvent utilisée pour les patients présentant des calculs de pigmentation noire, en particulier ceux causés par la drépanocytose. Les patients atteints de drépanocytose sont plus susceptibles de souffrir de cholécystite aiguë et de présenter des complications liées à la cholécystectomie au moment de la cholécystite aiguë. Par conséquent, une fois que des calculs biliaires sont détectés chez les patients atteints de drépanocytose, une cholécystectomie prophylactique doit être discutée.

Point d’apprentissage
Les facteurs de risque de calculs biliaires comprennent :

• Maladie hémolytique – anémie falciforme, thalassémie, déficit en glucose-6-phosphate, sphérocytose héréditaire, syndrome de Gilbert
• Nutrition parentérale
• Infection systémique
• Entérocolite nécrosante
• Utilisation d’antibiotiques – en particulier ceftriaxone
• Anomalies anatomiques du système hépatique/pancréatique et également de l’iléon terminal (i.e. maladie de Crohn)
• Obésité
• Génétique – mucoviscidose, amérindiens, mexicains américains
• Etat oestrogénique accru – grossesse, contraceptifs oraux, femme post-pubère
• Prématurité
• Cardiopathie congénitale et transplantation cardiaque
• Chirurgie – Résection intestinale et pontage cardiaque

Questions à approfondir
1. Qu’est-ce qu’un signe de Murphy échographique ?
2. Que faut-il inclure dans le diagnostic différentiel de la douleur du quadrant supérieur droit ?
3. Quelles sont les complications de la cholélithiase ?
4. Quel est le diagnostic différentiel des douleurs abdominales ? Voir ici pour les douleurs abdominales ou les douleurs abdominales récurrentes

Cas apparentés

Maladie : Calculs biliaires | Maladies de la vésicule biliaire | Obésité

Symptôme/Présentation : Maintien de la santé et prévention des maladies | Douleurs abdominales

Spécialité : Gastro-entérologie | Chirurgie

Age : Adolescent

Pour en savoir plus
Pour voir les articles de revue pédiatrique sur ce sujet depuis l’année dernière, consultez PubMed.

Des informations de médecine factuelle sur ce sujet peuvent être trouvées sur SearchingPediatrics.com, le National Guideline Clearinghouse et la Cochrane Database of Systematic Reviews.

Des prescriptions d’information pour les patients peuvent être trouvées sur MedlinePlus pour ces sujets : Calculs biliaires et Obésité.

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Poddar U. La maladie des calculs biliaires chez les enfants. Indian Pediatr. 2010 Nov;47(11):945-53.

Poffenberger CM, Gausche-Hill M, Ngai S, Myers A, Renslo R. Cholelithiasis and its complications in children and adolescents : update and case discussion. Pediatr Emerg Care. 2012 Jan;28(1):68-76.

Svensson J, Makin E. La maladie des calculs biliaires chez les enfants. Semin Pediatr Surg. 2012 Aug;21(3):255-65.

Auteur
Donna M. D’Alessandro, MD
Professeur de pédiatrie, Hôpital pour enfants de l’Université de l’Iowa

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