Questions préopératoiresModifier

Les dossiers de traitement médical pour la mammoplastie de réduction sont établis avec des photographies préopératoires, multi-perspectives, des seins surdimensionnés, des distances sternal-notch-to-nipple, et des distances mamelon-pli infra-mammaire. La femme est informée des objectifs de la chirurgie de réduction mammaire, des corrections réalisables, de la taille, de la forme et du contour définitifs attendus des seins réduits, de l’aspect final attendu des cicatrices de réduction mammaire, des changements possibles de la sensation du NAC, des changements possibles de sa capacité à allaiter et des complications médicales possibles. La femme reçoit également des instructions sur les questions post-opératoires telles que la convalescence et les soins appropriés des plaies chirurgicales des seins.

Délimitation du plan d’incision : sur les seins de la patiente debout, le chirurgien plastique délimite le plan d’incision cutanée du dôme de la mosquée, et la zone représentant le pédicule supérieur (composé de peau et de tissus glandulaires), la ligne médiane du sein, le pli inframammaire (FMI), et l’axe vertical du sein, sous le FMI. Le bord supérieur de la (future) NAC est marqué légèrement en dessous du niveau du FMI, et un demi-cercle de 16 cm de diamètre maximum. Par rapport à l’axe vertical, le plan d’incision du dôme de la mosquée déplace le sein vers le milieu et vers le côté ; les membres périphériques du plan d’incision sont marqués de façon à se rapprocher (se rejoindre) à au moins 5 cm au-dessus du pli inframammaire. La circonférence de la (future) NAC est délimitée autour du mamelon, et un pédicule supérieur (10 cm de large minimum) est délimité à la limite supérieure de la future circonférence de la NAC ; la délimitation du plan d’incision se poursuit vers le bas sous forme de cône, et autour de la circonférence marquée.

Technique opératoireModifier

La patiente est allongée en décubitus dorsal sur la table d’opération afin que le chirurgien puisse ultérieurement la relever en position assise qui permettra de comparer visuellement le drapé des seins, et d’évaluer précisément la symétrie post-opératoire du buste réduit et remonté. Ensuite, l’épiderme pédiculé entourant la NAC est coupé, et le tissu adipeux est liposuccionné du sein. Les segments médial, inférieur et latéral du sein sont réséqués (coupés et retirés), en sapant la peau sous la ligne courbe inférieure. Ensuite, la CNA est transposée plus haut sur l’hémisphère mammaire. Les piliers de tissu parenchymateux sont rapprochés (joints), et l’enveloppe cutanée est suturée. Il n’y a pas de preuves en faveur de l’utilisation de drains pendant la chirurgie de réduction mammaire.

NotesEdit

• Biologique : Le tissu réséqué est soumis à un examen histopathologique, car des foyers de cancer du sein subclinique apparaissent dans 0,1 à 0,9 % des échantillons de tissu.
• Technique : Le plan d’incision de la technique de Lejour originale ne comportait pas de membres horizontaux, et ne produisait donc pas de cicatrices horizontales ; cependant, les variantes contemporaines, comme la technique de Lejour modifiée, emploient de petites incisions horizontales le long du pli inframammaire, afin d’éviter les plis cutanés redondants, notamment dans la réduction des seins très surdimensionnés.

Questions post-opératoiresModifier

Il est demandé à la femme de reprendre ses activités de vie normales, et de manger léger, post-opératoirement, le jour de la chirurgie de réduction mammaire ; de reprendre la toilette sous la douche à 1 jour post-opératoire ; d’éviter les activités physiques intenses, et de porter une brassière de sport ; le régime de convalescence est de 3 mois post-opératoire. Elle est également informée que les rides au bas de la branche verticale de la cicatrice se résorbent et s’estompent généralement dans les 1 à 6 mois post-opératoires ; cependant, certains cas peuvent nécessiter une révision chirurgicale de la cicatrice verticale. Les consultations de suivi programmées garantissent un résultat satisfaisant de la chirurgie de réduction mammaire et facilitent l’identification et la gestion précoces des complications médicales.

Il existe des preuves limitées montrant que les drains de plaie n’ont pas de bénéfice significatif après une mammoplastie de réduction.

ComplicationsModifier

Les complications postopératoires survenues comprenaient un sérome, une déhiscence de la plaie, un hématome ; tandis qu’une nécrose partielle de la CNA est survenue dans 10 % des seins réduits ; pourtant, après le raffinement de la technique de Lejour, l’étude Mammaplastie verticale : Early Complications After 250 Personal Consecutive Cases (1999), a rapporté un taux d’incidence réduit à 7,0 % sur les 324 réductions mammaires réalisées chez 167 patientes. Par ailleurs, l’incidence de ces complications postopératoires est plus élevée chez les femmes dont les seins ont nécessité une résection de grand volume du parenchyme, chez les femmes obèses, chez les fumeuses de tabac et chez les jeunes femmes. En outre, la déhiscence de la plaie, l’épidermolyse, la nécrose du tissu adipeux et l’infection sont moins fréquentes chez les femmes qui subissent une réduction mammaire selon la technique de Lejour que chez les femmes qui subissent une réduction mammaire périaréolaire, à ancrage ou à pédicule inférieur. Néanmoins, l’asymétrie du bord inférieur est plus fréquente chez les patientes ayant subi la technique de Lejour ; les taux de reprise chirurgicale peuvent atteindre 10 %. De plus, la liposuccion du sein n’augmente pas le taux de complications médicales locales ; une diminution de la sensibilité de la NAC se produit chez 10 pour cent des femmes ; et une insensibilité totale de la NAC se produit chez 1,0 pour cent des femmes.

Technique de liposuccion seuleModifier

La fiabilité de la procédure de lipectomie a été confirmée dans deux études. La première, Tumescent Technique, Tumescent Anesthesia & Microcannular Liposuction (2000) a rapporté que la lipectomie est une procédure fiable de mammoplastie de réduction, qui donne des résultats cohérents de taille, d’apparence et de texture des seins de volume réduit. La deuxième étude de Daniel Lanzer, Breast Reduction with Liposuction (2002), portant sur une cohorte de 250 femmes, a rapporté que l’application de la liposuccion tumescente, en tant que seule procédure de mammoplastie de réduction, a donné des résultats cohérents dans lesquels aucune des patientes n’a eu d’enveloppe de peau mammaire lâche, de forme mammaire irrégulière, de perte permanente de sensation (soit glandulaire, soit dermique, soit de la NAC), de cicatrices, de nécrose tissulaire ou d’infection.

Après l’aspiration des cellules graisseuses par liposuccion, il a été cité dans le journal Obesity que la graisse corporelle globale revenait généralement au même niveau qu’avant le traitement. Et ce, malgré le maintien du régime alimentaire et du programme d’exercices précédents. Si la graisse est quelque peu revenue dans la zone traitée, la majeure partie de l’augmentation de la graisse s’est produite dans la zone abdominale. La graisse viscérale – la graisse entourant les organes internes – a augmenté, et cette condition a été liée à des maladies qui raccourcissent la vie, comme le diabète, les accidents vasculaires cérébraux et les crises cardiaques.

IndicationsModifier

La réduction des seins surdimensionnés par liposuccion uniquement (lipectomie) est indiquée lorsqu’une réduction de volume mineure à modérée est nécessaire, et qu’il n’y a pas de ptose mammaire à corriger. Cependant, dans une étude menée en 2001 sur 250 patientes, une élévation du mamelon et du sein de 3 à 15 cm a été signalée. D’autres indications de la lipectomie sont présentées par : (i) la femme qui a besoin d’une réduction de grand volume, et qui veut des seins non cicatrisés et sensibles, tout en acceptant un certain degré de ptose ; (ii) la femme qui a besoin d’une mammoplastie secondaire pour corriger un sein asymétrique, jusqu’à une taille de bonnet brassière ; et (iii) la jeune fille affligée d’une hypertrophie mammaire virginale, en tant que procédure temporaire réalisée avant la conclusion de son thélarche (la phase de croissance mammaire pubertaire), étant donné le taux élevé de récidive de l’hypertrophie.

Contre-indicationsModifier

La réduction mammaire par liposuccion uniquement ne peut être pratiquée chez une femme dont la mammographie indique que le sein surdimensionné est principalement composé de glandes lactiques hypertrophiées. En outre, la mammoplastie par liposuccion est également contre-indiquée pour toute femme dont les mammographies indiquent la présence de néoplasmes non évalués ; de même, la présence d’un grand degré de ptose mammaire, et une enveloppe cutanée inélastique.

Matières préopératoiresModification

Consultation : le chirurgien plasticien évalue l’élasticité de l’enveloppe cutanée de chaque sein, et détermine le degré de ptose mammaire présent. La femme est informée des techniques alternatives de réduction chirurgicale disponibles pour diminuer ses seins surdimensionnés ; des cicatrices chirurgicales qui en découlent ; de la perte possible de la sensation mammaire ; de l’altération possible de la capacité de lactation ; et de l’altération possible des fonctions d’allaitement. La femme est également informée des complications médicales possibles, et on lui montre des photographies chirurgicales illustrant les résultats moyens de la chirurgie de réduction des seins. Le chirurgien répond aux questions de la femme pour l’aider à établir des attentes réalistes (image de soi) quant au résultat de réduction des seins possible avec une procédure de lipectomie ; et que, si la lipectomie ne réduit pas de manière satisfaisante le volume de ses seins, une procédure secondaire, chirurgicale, de réduction des seins peut être effectuée ultérieurement.

Les mesures du buste : une procédure de mammoplastie par liposuccion ne comporte pas de plan d’incision chirurgicale délimité sur les seins, la poitrine et le torse de la femme. Cependant, les mesures du buste sont établies afin de déterminer le(s) degré(s) de correction nécessaire(s) ; ainsi, la patiente étant assise en position droite, le chirurgien note pour chaque sein les distances jugulaire-entaille-mamelon, mamelon-pliage intramammaire et les éventuelles asymétries. Ensuite, la patiente anesthésiée est allongée en décubitus dorsal sur la table d’opération, les bras étendus latéralement (en abduction) afin d’exposer complètement les seins.

Préparation anesthésique : pour limiter les saignements pendant la liposuccion, le degré approprié de vasoconstriction du système circulatoire du sein est établi avec une solution anesthésique (lidocaïne + épinéphrine dans une solution saline) qui est infiltrée dans les plaines profondes et superficielles de chaque sein. À l’aide d’une canule émoussée à perforations multiples, l’infiltration anesthésique commence au niveau du plan profond du sein, et se poursuit au fur et à mesure que la canule est retirée vers le plan superficiel du sein. Toute la zone du sein est infiltrée avec la solution anesthésique jusqu’à ce que les tissus deviennent tumescents (fermes). De plus, si le physique de la patiente l’exige, une poche de pression intraveineuse (IV) peut être appliquée pour accélérer l’infiltration.Une fois que l’anesthésie a engourdi le sein, le chirurgien plasticien commence la réduction mammaire par lipectomie.

Technique opératoireModifier

Le chirurgien effectue une incision en couteau juste au-dessus de la face latérale du pli inframammaire (FMI), perçant la peau à 2 cm au-dessus du pli inframammaire, sur la ligne médiane. Le pré-tunnelage est effectué à l’aide de la canule multi-perforation à bout émoussé utilisée pour infiltrer la solution anesthésique dans les tissus mammaires. Une canule de 4 mm à bout émoussé, reliée soit à une pompe à vide de qualité médicale, soit à une seringue, est utilisée pour aspirer la graisse adipeuse. La canule est manœuvrée latéralement (par des mouvements d’éventail), en commençant dans le plan profond du sein et en terminant dans le plan superficiel du sein ; la graisse adipeuse aspirée du sein est un fluide jaune, gras et exsangue ; la liposuccion se termine en aspirant le volume de graisse requis, ou lorsque la graisse devient sanglante.

Après la liposuccion, la couche superficielle de graisse adipeuse est minée à l’aide d’une canule émoussée de 3 mm (qui n’est pas reliée à une pompe à vide). La ptose mammaire est corrigée en stimulant la rétraction contrôlée de la cicatrice d’incision, en minant la graisse superficielle des zones supérieures médiane et latérale du sein ; la manœuvre resserre (rétracte) l’enveloppe cutanée du sein. Sur le plan de la procédure, l’intervention de réduction mammaire par liposuccion uniquement se termine par l’application d’un pansement élastique en ruban mousse qui moule le sein réduit dans sa nouvelle forme et le soulève plus haut sur la poitrine.

Note technique : pour la réduction des seins très volumineux, le chirurgien plasticien pratique une incision supplémentaire juste au-dessus de la face médiale du pli inframammaire. Sur le plan procédural, la mise en place de cette incision permet ultérieurement de convertir l’intervention de réduction mammaire par lipectomie en une chirurgie de réduction mammaire à pédicule inférieur, si la liposuccion s’avérait insuffisante pour réduire de manière satisfaisante le volume des seins très hypertrophiés.

Matières postopératoiresModification

ConvalescenceModification

La patiente sort de l’hôpital le jour même ou le lendemain de l’opération de réduction mammaire. Comme l’intervention de liposuccion seule ne comportait que quelques petites incisions chirurgicales, la femme se rétablit rapidement, reprenant généralement ses activités de la vie quotidienne au bout de 14 à 28 jours après l’opération – lorsque les pansements de moulage des seins sont changés ; elle reprend également son régime d’hygiène personnelle qui comprend le lavage sous une douche d’eau. Au cours de la période initiale de convalescence, les plaies de l’incision chirurgicale sont inspectées à une semaine postopératoire, période pendant laquelle la femme a porté en continu une brassière sans bretelles pour contenir et immobiliser ses seins corrigés ; ensuite, elle porte en continu une brassière à bretelles pendant 30 jours après l’opération de réduction mammaire.

ComplicationsModifier

Les complications précoces comprennent l’infection et l’hématome (sang hors du système vasculaire) ; les complications tardives comprennent une réduction du volume des seins non satisfaisante qui pourrait nécessiter une révision chirurgicale ou par liposuccion. Comme pour les autres procédures de liposuccion, le résultat final d’une réduction mammaire par liposuccion uniquement devient évident 6 mois après l’opération, bien que l’œdème se résorbe généralement 2 à 3 semaines après l’opération. À ce jour, aucune incidence de nécrose tissulaire n’a été signalée ; de même, peu de cas de diminution de la sensation du mamelon ont été signalés. En général, le taux de satisfaction des patients à long terme est élevé, à condition de respecter les indications de la technique de liposuccion seule et de sélectionner correctement les patients.