La génération des signaux neuronaux dans les motoneurones qui provoquent les contractions musculaires dépend de l’équilibre entre l’excitation et l’inhibition synaptiques que reçoit le motoneurone. Les agents spasmolytiques agissent généralement soit en augmentant le niveau d’inhibition, soit en réduisant le niveau d’excitation. L’inhibition est améliorée en imitant ou en renforçant les actions des substances inhibitrices endogènes, telles que le GABA.
TerminologieModifier
Parce qu’ils peuvent agir au niveau du cortex, du tronc cérébral ou de la moelle épinière, ou des trois zones, ils ont traditionnellement été appelés myorelaxants à « action centrale ». Cependant, on sait maintenant que tous les agents de cette classe n’ont pas une activité sur le SNC (par exemple le dantrolène), cette appellation est donc inexacte.
La plupart des sources utilisent encore le terme « myorelaxant à action centrale ». Selon le MeSH, le dantrolène est généralement classé parmi les myorelaxants à action centrale. L’Organisation mondiale de la santé, dans son ATC, utilise le terme « agents à action centrale », mais ajoute une catégorie distincte d' »agents à action directe », pour le dantrolène. L’utilisation de cette terminologie remonte au moins à 1973.
Le terme « spasmolytique » est également considéré comme un synonyme d’antispasmodique.
Utilisation cliniqueModifier
Les spasmolytiques tels que le carisoprodol, la cyclobenzaprine, la métaxalone et le méthocarbamol sont couramment prescrits pour les lombalgies ou les cervicalgies, la fibromyalgie, les céphalées de tension et le syndrome de douleur myofasciale. Cependant, ils ne sont pas recommandés comme agents de première intention ; dans la lombalgie aiguë, ils ne sont pas plus efficaces que le paracétamol ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), et dans la fibromyalgie, ils ne sont pas plus efficaces que les antidépresseurs. Néanmoins, certaines preuves (de faible qualité) suggèrent que les relaxants musculaires peuvent ajouter un bénéfice au traitement par AINS. En général, aucune preuve de haute qualité ne soutient leur utilisation. Aucun médicament ne s’est avéré meilleur qu’un autre, et tous ont des effets indésirables, notamment des étourdissements et de la somnolence. Les inquiétudes quant à un éventuel abus et à une interaction avec d’autres médicaments, en particulier si une sédation accrue est un risque, limitent encore leur utilisation. Un myorelaxant est choisi en fonction de son profil d’effets indésirables, de sa tolérance et de son coût.
Les myorelaxants (selon une étude) ne sont pas conseillés pour les affections orthopédiques, mais plutôt pour les affections neurologiques telles que la spasticité dans l’infirmité motrice cérébrale et la sclérose en plaques. Le dantrolène, bien que considéré principalement comme un agent à action périphérique, est associé à des effets sur le SNC, alors que l’activité du baclofène est strictement associée au SNC.
Les relaxants musculaires sont considérés comme utiles dans les troubles douloureux sur la base de la théorie selon laquelle la douleur induit un spasme et le spasme provoque la douleur. Cependant, des preuves considérables contredisent cette théorie.
En général, les relaxants musculaires ne sont pas approuvés par la FDA pour une utilisation à long terme. Cependant, les rhumatologues prescrivent souvent la cyclobenzaprine de façon quotidienne la nuit pour augmenter le stade 4 du sommeil. En augmentant ce stade de sommeil, les patients se sentent plus frais le matin. L’amélioration du sommeil est également bénéfique pour les patients qui souffrent de fibromyalgie.
Les relaxants musculaires tels que la tizanidine sont prescrits dans le traitement des céphalées de tension.
Le diazépam et le carisoprodol sont déconseillés aux personnes âgées, aux femmes enceintes, aux personnes qui souffrent de dépression ou à celles qui ont des antécédents de toxicomanie ou d’alcoolisme.
MécanismeModification
En raison du renforcement de l’inhibition dans le SNC, la plupart des agents spasmolytiques ont des effets secondaires de sédation et de somnolence et peuvent entraîner une dépendance en cas d’utilisation à long terme. Plusieurs de ces agents présentent également un potentiel d’abus et leur prescription est strictement contrôlée.
Les benzodiazépines, comme le diazépam, interagissent avec le récepteur GABAA du système nerveux central. Bien qu’il puisse être utilisé chez les patients présentant un spasme musculaire de presque toutes les origines, il produit une sédation chez la plupart des individus aux doses nécessaires pour réduire le tonus musculaire.
Le baclofène est considéré comme au moins aussi efficace que le diazépam pour réduire la spasticité, et provoque beaucoup moins de sédation. Il agit comme un agoniste du GABA au niveau des récepteurs GABAB dans le cerveau et la moelle épinière, entraînant une hyperpolarisation des neurones exprimant ce récepteur, très probablement en raison d’une augmentation de la conductance des ions potassium. Le baclofène inhibe également la fonction neuronale de manière présynaptique, en réduisant l’afflux d’ions calcium et en réduisant ainsi la libération de neurotransmetteurs excitateurs dans le cerveau et la moelle épinière. Il peut également réduire la douleur chez les patients en inhibant la libération de la substance P dans la moelle épinière, également.
La clonidine et d’autres composés imidazolines ont également été montrés pour réduire les spasmes musculaires par leur activité sur le système nerveux central. La tizanidine, qui est peut-être l’analogue de la clonidine le plus étudié, est un agoniste des récepteurs α2-adrénergiques, mais réduit la spasticité à des doses qui entraînent nettement moins d’hypotension que la clonidine. Des études neurophysiologiques montrent qu’il déprime le retour excitateur des muscles qui augmenterait normalement le tonus musculaire, minimisant ainsi la spasticité. En outre, plusieurs essais cliniques indiquent que la tizanidine a une efficacité similaire à celle d’autres agents spasmolytiques, tels que le diazépam et le baclofène, avec un spectre différent d’effets indésirables.
Le dantrolène, dérivé de l’hydantoïne, est un agent spasmolytique avec un mécanisme d’action unique en dehors du SNC. Il réduit la force des muscles squelettiques en inhibant le couplage excitation-contraction dans la fibre musculaire. Dans la contraction musculaire normale, le calcium est libéré du réticulum sarcoplasmique par le canal du récepteur de la ryanodine, ce qui provoque l’interaction génératrice de tension de l’actine et de la myosine. Le dantrolène interfère avec la libération de calcium en se liant au récepteur de la ryanodine et en bloquant le ligand endogène ryanodine par inhibition compétitive. Le muscle qui se contracte plus rapidement est plus sensible au dantrolène que le muscle qui se contracte lentement, bien que le muscle cardiaque et le muscle lisse ne soient que légèrement déprimés, très probablement parce que la libération du calcium par leur réticulum sarcoplasmique implique un processus légèrement différent. Les principaux effets indésirables du dantrolène comprennent une faiblesse musculaire générale, une sédation et, occasionnellement, une hépatite.
Les autres agents spasmolytiques courants comprennent : le méthocarbamol, le carisoprodol, la chlorzoxazone, la cyclobenzaprine, la gabapentine, la métaxalone et l’orphénadrine.