Sédation anesthésique pour l’endoscopie gastro-intestinale

Dr G M Andrew, BA (Hons), MBBS

Des progrès rapides ont été réalisés dans l’endoscopie gastro-intestinale (gastroscopie, coloscopie, CPRE et techniques connexes) au cours des trente dernières années. L’endoscopie gastro-intestinale, autrefois essentiellement diagnostique, a évolué de telle sorte que des procédures thérapeutiques sont souvent réalisées en même temps. Cela peut éviter la nécessité d’une intervention chirurgicale majeure. Une sédation sûre et efficace a été un facteur important dans le développement de l’endoscopie thérapeutique. Cependant, tous les patients n’ont pas besoin de sédation pour les procédures endoscopiques. Certains patients sont tout à fait à l’aise sans sédation, ou avec une sédation minimale, selon le type et la durée de la procédure.

Les patients ont généralement trois préoccupations majeures avant une endoscopie – le résultat de la procédure (pourrait-il s’agir d’un cancer ?), les complications de la procédure, et surtout la question « Docteur, à quel point vais-je sentir la procédure ? » ou « Est-ce que ça va faire mal ? ». Avec une sédation moderne et une surveillance attentive, la grande majorité des patients se sentiront à l’aise pendant la procédure.

Avant l’endoscopie

Il est très probable que vous passiez votre endoscopie dans une unité de chirurgie de jour d’un hôpital public ou privé. Pendant l’intervention, un anesthésiste ou un sédationniste (médecin ou infirmier(e) formé(e) à la sédation et à la réanimation) sera présent(e) tout au long de l’intervention pour assurer la surveillance de votre niveau de conscience, de votre état cardiorespiratoire et fournir la bonne quantité de sédation anesthésique pour que vous restiez confortable tout au long de l’intervention.

Avant l’intervention, vous rencontrerez le médecin qui vous administrera la sédation. Il vous sera demandé (par le médecin ou le personnel infirmier) de fournir vos antécédents médicaux, notamment la raison pour laquelle vous passez l’examen, si vous souffrez d’une maladie cardiaque ou pulmonaire (y compris l’asthme, l’angine ou l’insuffisance cardiaque), d’une maladie du foie ou des reins, d’une hémorragie gastro-intestinale ou d’autres problèmes de saignement, ou d’anémie. L’anesthésiste voudra s’assurer que vous êtes à jeun (c’est-à-dire que vous n’avez rien mangé ou bu) pendant le nombre d’heures requis avant l’intervention. Il pourra procéder à un bref examen physique. Si vous êtes déshydraté, il pourra vous administrer des liquides par voie intraveineuse. Le médecin souhaitera connaître vos allergies et une liste de vos médicaments.

C’est le moment de poser toutes les questions que vous pouvez avoir concernant la sédation. Une canule ou une aiguille intraveineuse sera placée dans le dos de la main ou de l’avant-bras. Cela permet d’administrer des médicaments sédatifs par voie intraveineuse.

Pendant l’endoscopie

Lorsque vous serez conduit dans la salle de procédure, vous serez connecté à un équipement de surveillance qui est essentiel lorsque des agents sédatifs doivent être utilisés. La surveillance détecte les signes précoces d’une altération de la fonction pulmonaire ou cardiaque résultant des sédatifs, ce qui permet une correction précoce, maximisant ainsi la sécurité du patient. Il y a quelques années, l’anesthésiste surveillait le patient en vérifiant la couleur de la peau, le pouls et le rythme respiratoire. L’équipement moderne, associé à une observation clinique attentive, peut faire beaucoup mieux que cela.

On vous donnera également un masque ou un certain type de système d’administration d’oxygène pour augmenter le niveau d’oxygène dans l’air que vous respirez – c’est maintenant la norme pour les procédures endoscopiques. L’administration d’oxygène se poursuivra tout au long de l’intervention. Lorsque vous êtes endormi, vous pouvez être conscient de l’aspiration dans la bouche ou la gorge, qui est utilisée pour éliminer toute sécrétion indésirable.

Oximétrie de pouls

Les oxymètres de pouls sont les moniteurs les plus importants à avoir été développés au cours des quinze dernières années. Ils devraient être utilisés dans chaque salle de procédure d’endoscopie et être disponibles dans les zones de récupération.

L’oxymètre de pouls mesure l’absorption différentielle de la lumière rouge et infrarouge par l’hémoglobine oxygénée et désoxygénée. Une diode électroluminescente, située dans une sonde au bout du doigt, envoie une onde lumineuse dans les tissus et surveille les longueurs d’onde réfléchies qui reviennent lorsque le sang passe dans les capillaires. La fréquence du pouls et le niveau d’oxygène (saturation) de l’hémoglobine dans le sang peuvent être mesurés. Tous les patients en bonne santé ont une saturation en oxygène supérieure à 96 % lorsqu’ils respirent l’air ambiant. Si la saturation en oxygène du sang diminue, la machine émet une alarme et l’anesthésiste prend des mesures pour corriger la situation afin d’éviter une urgence.

Monitorage de la pression sanguine et de l’ECG

Ces mesures sont également fréquemment utilisées lorsque des agents sédatifs sont administrés, en particulier chez les patients âgés ou ayant des antécédents cardiaques. L’ECG est utile pour détecter les anomalies du rythme cardiaque (arythmies) et l’insuffisance de l’apport sanguin au muscle cardiaque (ischémie cardiaque).

Une impression typique d’un moniteur patient est présentée ci-dessous. Le tracé supérieur est un ECG, le tracé inférieur la fréquence du pouls. Le moniteur indique également en continu la fréquence du pouls, le dernier enregistrement de la pression artérielle et la saturation en oxygène.

Agents sédatifs et anesthésiques utilisés en endoscopie

Dans la situation idéale, le patient doit être légèrement sédaté (c’est-à-dire somnolent mais encore capable d’être réveillé), sans douleur et coopératif, incapable de se souvenir de la procédure et exempt d’anxiété et de peur.

Les caractéristiques d’un médicament idéal pour la sédation en vue d’une endoscopie comprennent :
– Anxiolytique (réduit l’anxiété)
– Amnésique (réduit le souvenir de la procédure)
– Analgésique (supprime la douleur)
– Début d’action rapide
– Effets sédatifs prévisibles, proportionnellement à la dose
– Sûr sur une large gamme de doses
– Soluble dans l’eau et sans douleur ou irritation à l’injection
– Récupération rapide sans gueule de bois

Aucun agent unique ne possède toutes ces propriétés, c’est pourquoi 2 ou même 3 médicaments sont couramment utilisés. La sédation est souvent obtenue en utilisant une benzodiazépine, en combinaison avec un opioïde pour le soulagement de la douleur et un agent hypnotique de type barbiturique si une sédation plus profonde est nécessaire.

Tous les agents utilisés provoquent une légère dépression temporaire de la fonction pulmonaire, et quelques effets temporaires légers sur le cœur, en particulier lorsqu’ils sont utilisés en combinaison. Cela renforce la nécessité d’une surveillance adéquate par observation directe et équipement de surveillance.

Benzodiazépines

Elles provoquent une sédation mais n’ont aucun effet sur la douleur. La benzodiazépine initialement utilisée en chirurgie d’un jour et en endoscopie était le diazépam. Cependant, la demi-vie d’élimination plasmatique du diazépam a été estimée entre 24 et 57 heures, et ses métabolites de dégradation ont également des propriétés sédatives. Cela signifie qu’il faut beaucoup de temps pour se remettre de ses effets, qui durent souvent jusqu’au lendemain. C’est donc un agent inadapté aux procédures de jour.

Un agent sédatif plus récent, appelé MIDAZOLAM, est maintenant très couramment utilisé. Il s’agit d’une benzodiazépine à courte durée d’action avec une amnésie utile pour les événements pendant la procédure (elle ne provoque pas d’amnésie pour les événements avant ou après la procédure). La demi-vie d’élimination plasmatique est dix fois plus courte que celle du diazépam, et elle est donc éliminée très rapidement du sang. De plus, les produits de dégradation (métabolites) ont une courte durée de vie et n’ont pas de propriétés sédatives. Les dosages vont de 1mg à environ 10mg.

Le midazolam a peu d’effets secondaires et s’ils surviennent, ils sont très rarement graves. La dépression de la respiration est le plus important. D’autres incluent un nez qui gratte, une éruption cutanée, des vertiges, de l’anxiété, de l’irritabilité, des rêves vifs, des mouvements saccadés. Le midazolam ne doit pas être utilisé chez les patients atteints de myasthénie grave, de glaucome aigu et chez les patients connus pour être allergiques à cette classe de médicaments. Il doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant des maladies pulmonaires graves en particulier une bronchopneumopathie chronique obstructive.

Grossesse : bien que le midazolam ne semble pas provoquer de malformations fœtales chez l’homme, il doit être évité au cours des 3 premiers mois de la grossesse, sauf si les bénéfices potentiels l’emportent sur les risques.
Lactation : le midazolam est excrété dans le lait maternel et doit être évité chez les mères qui allaitent. Alternativement, un tire-lait peut être utilisé et le lait jeté pendant les premières heures après la procédure.

Opioïdes

Ils sont destinés à soulager la douleur. L’opioïde à action brève fentanyl (ou son parent l’alfentanil) est souvent utilisé en combinaison avec le midazolam. L’effet du fentanyl dure environ trente minutes et procure un bon soulagement de la douleur. Le principal effet secondaire est la dépression respiratoire. Le rythme et la profondeur de la respiration diminuent dans la minute qui suit l’injection du médicament. Une baisse du pouls (bradycardie) peut également se produire. La posologie est comprise entre 1 et 1,5 ug/kg, avec des doses plus faibles chez les personnes âgées ou en cas d’insuffisance rénale ou hépatique. Des doses plus faibles peuvent être nécessaires chez les patients souffrant de maladies pulmonaires et cardiaques et chez les patients prenant les nouveaux médicaments IMAO de type 2 (un type d’antidépresseurs). Le fentanyl est contre-indiqué chez les patients prenant les anciens médicaments IMAO de type 1.

Grossesse : la sécurité d’emploi du fentanyl n’a pas été établie au cours des 3 premiers mois de la grossesse, et il ne doit donc être utilisé que lorsque les bénéfices potentiels l’emportent sur les risques éventuels.
Lactation : on ne sait pas si le fentanyl est excrété dans le lait maternel et le fentanyl doit être évité chez les mères qui allaitent, ou des précautions prises pour éviter que le bébé ne reçoive du fentanyl (voir ci-dessus).

Propofol et autres agents hypnotiques

Les barbituriques sont utilisés depuis de nombreuses années pour endormir les personnes au début d’une opération (souvent appelée « induction »). Le propofol est un nouveau médicament d’induction anesthésique non barbiturique à action brève qui, en raison de son début d’action rapide et de sa courte période de récupération, convient parfaitement à la sédation en endoscopie. Il amplifie les effets sédatifs des autres agents analgésiques et hypnotiques et provoque une sédation profonde, selon la dose.

En résumé, le propofol est un médicament « plus fort » que le midazolam pour produire une sédation, ce qui le rend très utile, mais un plus grand niveau de surveillance est nécessaire. Le propofol provoque une douleur dans le bras à l’injection chez environ 30% des patients, mais cela passe en une minute environ.

Grossesse : le propofol ne doit pas être utilisé pendant la grossesse.
Lactation : le propofol ne doit pas être utilisé chez les mères qui allaitent.

Rétablissement de la sédation

Normalement, le rétablissement des effets des agents ci-dessus est progressif et agréable. Cependant, des antagonistes spécifiques des benzodiazépines et des narcotiques opioïdes sont disponibles pour une utilisation en cas d’urgence et (rarement) de manière élective – ceux-ci inversent les effets des médicaments ci-dessus très rapidement.
Le flumazénil est un antagoniste spécifique des récepteurs des benzodiazépines qui agit en quelques secondes. La naloxone est un antagoniste des opioïdes qui inverse les effets respiratoires et analgésiques des opioïdes.

Après l’endoscopie

En général, vous reprendrez conscience juste au moment où l’on vous emmène dans la zone de récupération. Vous pourrez être relié aux mêmes moniteurs que ceux utilisés dans la zone de procédure. Pendant cette période, vous serez surveillé de près par un personnel infirmier expérimenté qui vérifiera fréquemment votre tension artérielle et vos signes vitaux. C’est le moment de vous détendre et de vous réveiller progressivement. Une tasse de thé tant attendue et un repas léger peuvent vous être proposés environ une heure après l’intervention. Il est souvent sage de ne manger que légèrement pour le reste de la journée suivant une procédure endoscopique.

Vous serez apte à quitter l’hôpital lorsque vous serez bien réveillé, que vous aurez mangé un peu et que vous serez capable de vous lever, de vous habiller et de marcher sans aucune instabilité. Une autre personne devrait vous accompagner chez vous. Vous ne devez pas conduire ni utiliser de machines pour le reste de la journée.

Rappelez-vous :

Pour le reste de cette journée (et parfois le lendemain, si vous vous sentez encore fatigué et instable),

ne faites pas –

• conduire un véhicule motorisé
• utiliser des machines qui nécessitent du jugement ou de l’habileté
• boire de l’alcool
• cuisiner (en raison du risque de brûlures)
• prendre des sédatifs. médicaments sauf s’ils sont prescrits par votre médecin
• signer des documents juridiques
• prendre des décisions financières importantes
• être la seule personne en charge des enfants ou d’autres personnes dépendantes.