• Définition du saignement rectal
• Causes du saignement rectal
• Signes et symptômes du saignement rectal
• Gestion du saignement rectal

Définition du saignement rectal

Saignement rectal, également appelé hématochézie, désigne le passage de sang vif (souvent mélangé à des caillots ou à des selles) par le rectum. Le rectum est les 15 derniers centimètres du côlon (gros intestin) où les matières fécales s’accumulent avant d’être expulsées du corps par le canal anal. Les saignements rectaux peuvent être dus à des saignements provenant de n’importe quel endroit du tractus gastro-intestinal inférieur, à savoir le côlon, le rectum ou l’anus.

Les saignements rectaux sont une plainte très courante dans la population générale et touchent jusqu’à 15% des adultes. Malheureusement, toutes ces personnes ne signalent pas leurs symptômes à leur médecin, ce qui est dangereux car une petite proportion des saignements rectaux est due à un carcinome colorectal sous-jacent. La majorité des cas, cependant, sera due à une affection autolimitée affectant l’anus ou le rectum, mais il est toujours important de consulter un médecin.

La gravité des saignements rectaux est très variable. Certaines personnes n’auront que quelques petites gouttes de sang qui tachent l’eau des toilettes ou sont détectées en s’essuyant, tandis que d’autres auront plusieurs selles contenant de grandes quantités de sang et de caillots. Chez certains patients, la quantité de sang perdue est suffisamment importante pour provoquer une faiblesse, des vertiges, une baisse de la tension artérielle et des symptômes d’anémie. Dans ces cas, l’admission à l’hôpital est souvent nécessaire.

La couleur du sang donne au médecin un indice sur le site d’origine probable de l’hémorragie gastro-intestinale. De manière générale, plus la lésion est proche de l’anus, plus le sang perdu est clair. Les saignements provenant des premières parties du gros intestin (le côlon ascendant et le côlon transverse) entraînent le passage de sang rouge foncé ou marron. Les saignements provenant d’une partie beaucoup plus haute du tractus gastro-intestinal, comme l’estomac, ne provoquent normalement pas la perte de sang frais, mais produisent des selles noires et goudronneuses appelées méléna.

Les saignements rectaux sont un symptôme en soi et ne doivent pas être confondus avec le terme de sang occulte fécal. Ce dernier a des causes similaires au saignement rectal, mais n’entraîne pas de changement de couleur des selles ni la présence de sang frais dans le rectum. Le sang occulte fécal (caché) n’est détecté que lorsque des échantillons de selles sont examinés dans un laboratoire. Cela peut être fait dans le but de rechercher la cause d’une anémie ferriprive.

Causes des saignements rectaux

Les causes les plus fréquentes des saignements gastro-intestinaux inférieurs ou rectaux sont :

Maladie diverticulaire

La diverticulose fait référence à la présence de petites poches extérieures (sacs) au sein de la paroi de l’intestin qui affecte la plupart des personnes à un certain degré vers l’âge de 50-60 ans. La cause précise de cette affection n’est pas connue et elle ne pose généralement pas de problème à moins que les poches ne se rompent ou ne s’enflamment (diverticulite). La diverticulite et la diverticulose peuvent toutes deux entraîner la perte soudaine de grandes quantités de sang par le rectum dans la cuvette des toilettes. Dans ce dernier cas, cette perte de sang est indolore. La maladie diverticulaire est la cause la plus fréquente de saignement rectal chez les personnes âgées et, en raison de la grande quantité de sang perdue, elle nécessite souvent une hospitalisation et une transfusion sanguine.

Maladie inflammatoire de l’intestin

La maladie de Crohn et la colite ulcéreuse sont les causes les plus fréquentes de maladies inflammatoires de l’intestin qui se caractérisent par des lésions et une inflammation de la muqueuse de l’intestin. Ces deux maladies peuvent provoquer des saignements rectaux qui sont souvent mélangés à du mucus dans des selles molles. Le manque d’apport sanguin dans une zone de l’intestin appelée colite ischémique peut également endommager la paroi et entraîner ultérieurement des saignements.

Maladies anorectales bénignes (maladies inoffensives de l’anus et du rectum)

Les hémorroïdes sont des masses ou des amas (coussins) de tissus dans le canal anal qui contiennent des vaisseaux sanguins. Si elles sont suffisamment grandes, elles peuvent provoquer de légers saignements qui se présentent souvent sous la forme de sang rouge vif sur le papier toilette ou à l’extérieur des selles. Les symptômes associés sont l’inconfort et le prurit anal (démangeaisons des fesses). Les fissures anales sont des déchirures douloureuses de la peau qui tapisse la partie inférieure du canal anal, souvent causées par des efforts ou la constipation. Lorsqu’une déchirure est présente, les efforts ultérieurs pour évacuer les selles sont très douloureux et peuvent entraîner des saignements. Les fistules font référence à des connexions anormales entre l’anus et d’autres organes ou tissus. Les fistules sont généralement douloureuses et peuvent se présenter sous forme d’abcès ou de perte de sang rouge vif sur le papier toilette et la surface des selles.

Polypes

Ce sont des tumeurs ou des excroissances bénignes dans le gros intestin qui peuvent prédisposer au cancer. Les saignements associés aux polypes ont tendance à être légers et intermittents. L’ablation des polypes lors d’une coloscopie (polypectomie) peut également provoquer des saignements rectaux ultérieurs quelques jours à quelques semaines après l’intervention.

Néoplasie

Le cancer du côlon entraîne généralement la présence de sang mélangé aux selles. Le cancer du côlon peut également provoquer une perte de sang occulte et être diagnostiqué à la suite d’une investigation des symptômes de perte de poids ou d’anémie.

Coagulopathie

Certains médicaments qui fluidifient le sang (par exemple la warfarine) ou des troubles héréditaires de la coagulation peuvent prédisposer à des saignements du tractus gastro-intestinal.

Malformation artério-veineuse

L’angiodysplasie désigne des connexions anormales entre les veines et les artères dans les parois des intestins. Ces vaisseaux sont susceptibles de se rompre et sont une cause fréquente de saignement rectal frais chez les personnes âgées.

Ulcère

Très rarement les saignements rectaux peuvent provenir du tractus gastro-intestinal supérieur à partir d’un ulcère ou d’une autre lésion de l’estomac ou de l’intestin grêle. Un saignement rectal rouge vif ne se produira dans ces circonstances que si la perte de sang est très rapide et sévère, sinon ces lésions produisent normalement des selles foncées (méléna) et des vomissements sanglants.

Signes et symptômes du saignement rectal

Le saignement rectal peut être un symptôme assez alarmant pour les patients, mais si vous consultez rapidement votre médecin, la plupart des cas peuvent être traités et contrôlés. Les caractéristiques du saignement rectal dépendront de la cause sous-jacente. Le médecin utilisera ces informations pour formuler le site probable du saignement et la cause spécifique.

Lorsque vous allez chez le médecin en vous plaignant de saignements rectaux, vous devez vous attendre à ce que les informations suivantes soient discutées :

• Antécédents de saignements gastro-intestinaux.
• Histoire médicale antérieure ou autres conditions médicales.
• Vos médicaments actuels, notamment les AINS et la warfarine. Votre médecin vous posera ensuite des questions détaillées sur vos symptômes, notamment :
• Est-il douloureux d’évacuer les selles ?
• De quelle couleur est le sang ? Est-il de couleur claire ou foncée ?
• Le sang est-il mélangé au contenu des selles ou se trouve-t-il à leur surface ?
• Y a-t-il du sang présent lorsque vous vous essuyez ?
• Du sang est-il présent dans la cuvette des toilettes ?

Selon votre âge, différentes conditions sont plus susceptibles de provoquer des saignements rectaux. Par exemple, un jeune patient présentant des douleurs abdominales, des saignements rectaux, des diarrhées et des écoulements de mucus est très probablement atteint d’une maladie inflammatoire de l’intestin tandis qu’un patient plus âgé présentant des saignements rectaux modérés à sévères est plus susceptible d’avoir une diverticulose ou une angiodysplasie. Si vous avez plus de 60 ans, si vous avez des antécédents familiaux de cancer du côlon et si vous présentez des symptômes de fatigue et de perte de poids, vous avez un risque beaucoup plus élevé de cancer colorectal. Il est donc extrêmement important que vous consultiez un médecin si vous remarquez des saignements rectaux. Certains médecins peuvent poser des questions de dépistage sur les saignements rectaux à tous les patients de plus de 60 ans pour s’assurer que le diagnostic de cancer colorectal n’est pas manqué.

Après une anamnèse détaillée, le médecin examinera votre abdomen, votre canal anal et votre rectum. Parfois, il peut trouver une hémorroïde ou une fissure lors de l’inspection de l’anus qui peut être la cause du saignement. Cependant, des examens complémentaires sont toujours nécessaires pour examiner l’ensemble du côlon afin de s’assurer qu’il n’existe pas d’autres affections graves qui pourraient également contribuer aux saignements.

Les examens suivants peuvent être réalisés :

• Anoscopie : Il s’agit de l’insertion d’un petit tube lubrifié de trois pouces de long, dans le canal anal et le rectum. Lorsque le tube est retiré, le site habituel des hémorroïdes et des fissures est visualisé.
• Sigmoïdoscopie flexible : Le sigmoïdoscope est un tube flexible muni d’une lumière et d’une caméra qui est inséré par le rectum pour visualiser jusqu’au côlon descendant inclus. Cette opération peut être réalisée avec une préparation intestinale minimale. Cette investigation permet de détecter des polypes, des cancers et des diverticules (exutoires) au sein du rectum, du sigmoïde et du côlon descendant.
• Coloscopie : Il s’agit probablement de l’examen le plus utilisé à la fois pour les saignements rectaux et les saignements occultes car il permet d’examiner l’ensemble du côlon et du rectum pour détecter les polypes, les carcinomes, les diverticules, les colites ulcéreuses, les colites de Crohn, les colites ischémiques et les angiodysplasies.
• Des analyses sanguines telles qu’une formule sanguine complète peuvent aider à identifier une anémie ferriprive qui suggère une cause à long terme pour les saignements.
• D’autres examens tels que la scintigraphie aux radionucléides (utilisant des globules rouges ciblés) et l’angiographie (études radiologiques des vaisseaux sanguins) peuvent également être réalisés dans certains cas.

Prise en charge de l’hémorragie rectale

Dans un premier temps, le traitement visera à s’assurer que vous êtes stable et à remplacer une partie du sang que vous avez perdu. Si vous présentez des symptômes graves d’anémie ou si vous semblez en état de choc (peau froide et moite, cœur qui s’emballe, tension artérielle basse), vous devrez très probablement être traité à l’hôpital afin de recevoir des liquides par perfusion dans votre bras ou de recevoir une transfusion sanguine si nécessaire. Si vous allez généralement bien, tous les tests et examens peuvent être organisés par votre médecin généraliste en consultation externe. Il pourra vous donner des suppléments de fer en attendant.

L’objectif suivant est d’identifier la cause de votre saignement pour permettre un traitement. Comme mentionné précédemment, la coloscopie est l’investigation de choix et permettra d’identifier la majorité des sources de saignement. De plus, la coloscopie peut aider à traiter certaines de ces conditions en coupant les polypes qui saignent ou en brûlant (cautérisation) les vaisseaux anormaux et les diverticules qui saignent. Si cette méthode ne permet pas de localiser le site de l’hémorragie, une angiographie viscérale peut être effectuée. Elle permet d’observer les vaisseaux spécifiques et peut être utilisée pour guider l’injection de substances qui provoquent la constriction des vaisseaux sanguins et arrêtent l’hémorragie. Ces agents sont injectés par un tube fin (appelé cathéter) dans le vaisseau qui saigne.

Si ces deux traitements échouent, une intervention chirurgicale peut être nécessaire. Avec un peu de chance, le site de l’hémorragie aurait été identifié de sorte que le chirurgien ne puisse retirer qu’une petite partie de la zone endommagée, mais parfois de grandes portions d’intestin doivent être retirées pour arrêter l’hémorragie. D’autres causes de saignements rectaux légers, comme les hémorroïdes ou les fissures anales, peuvent souvent être traitées par des mesures locales telles que des gels anesthésiques, des crèmes, des injections et des émollients fécaux. Si ces mesures échouent, une chirurgie locale peut être nécessaire.

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Les maladies présentant un saignement rectal (hématochézie) comprennent :

• Abcès anorectal et fistule-in-Ano
• Polypes coliques et syndromes de polypose héréditaire
• Constipation
• Maladie de Crohn (maladie inflammatoire de l’intestin)
• Maladie diverticulaire (Diverticulose ; Diverticulite)
• Hémorroïdes (Piles)
• Ulcère gastroduodénal (UGD)
• Colite pseudo-membraneuse (Diarrhée associée aux antibiotiques)
• Colite ulcéreuse (Maladie inflammatoire de l’intestin)

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