Abstract
Le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) est de plus en plus décrit comme une cause de sinusite aiguë. Nous présentons un patient présentant une sinusite aiguë à SARM compliquée par une extension intracrânienne rapide, une sensibilité marginale à la vancomycine (CMI = 2 mg/L), un drainage tardif de l’abcès intracrânien et le développement ultérieur d’une résistance à la rifampicine. Étant donné le risque relativement élevé d’extension intracrânienne d’une sinusite bactérienne aiguë sévère et la mortalité élevée associée aux infections invasives à SARM, nous suggérons un drainage chirurgical précoce des abcès intracrâniens dans ces circonstances. Nous pensons que cela est important étant donné la pénétration intracrânienne limitée des options de traitement actuellement disponibles pour le SARM, en particulier celles dont la concentration minimale inhibitrice (CMI) de la vancomycine est ≥2 mg/L.
1. Introduction
Notre patient, un garçon de 12 ans auparavant en bonne santé, a présenté une sinusite aiguë à SARM et une extension intracrânienne rapide. Le cas clinique a été compliqué par une sensibilité marginale à la vancomycine ( mg/L), un drainage tardif de l’abcès intracrânien et le développement d’une résistance à la rifampicine. Ce cas illustre le SARM d’origine communautaire comme cause potentielle de sinusite aiguë conduisant à une extension intracrânienne, les défis de la gestion antibiotique de l’abcès intracrânien à SARM et les dangers du drainage tardif de l’abcès intracrânien à SARM.
2. Présentation du cas
Un garçon de 12 ans, auparavant en bonne santé et ayant des antécédents de migraines intermittentes, a été admis avec l’apparition aiguë d’une altération de l’état mental et d’un gonflement du visage. Le patient présentait des symptômes de maux de tête, de » maux d’estomac « , de fatigue croissante et de fièvre tactile depuis deux jours avant son admission. Le jour de l’admission, il était peu réactif et présentait un gonflement important de la partie gauche du visage, un écoulement jaunâtre de l’œil gauche et une protubérance du front. Un scanner crânien sans contraste réalisé dans un établissement de santé extérieur a mis en évidence une cellulite orbitaire bilatérale, une pansinusite et une possible thrombose des sinus veineux, ce qui a motivé son transfert dans un hôpital pédiatrique.
À l’admission, la formule sanguine complète (CBC) a révélé un taux de globules blancs de 8400 cellules/μL avec un différentiel manuel de 8% de bandes, 3% de métamyélocytes, 74% de neutrophiles et 9% de lymphocytes, une hémoglobine (gm/dL)/hématocrite (%) de 8,2/24,3 et un taux de plaquettes de /μL. De plus, un panel de coagulation a révélé un temps de prothrombine (PT) et un temps de thromboplastine partielle activée (aPTT) prolongés de 19 secondes et 42,3 secondes, respectivement, ainsi que des taux élevés de D-dimères de 11,11 mg/L, suggérant une coagulation intravasculaire disséminée chez ce patient. Une IRM cérébrale a montré une collection de liquide épidural sur la ligne médiane supérieure, mesurant 8,6 cm en antéropostérieur × 3,1 cm en transversal × 1,0 cm en craniocaudal, suivant l’aspect dorsal du sinus sagittal supérieur (Figures 1(a) et 1(b)). La collection de liquide présentait une paroi fine qui se rehaussait, et un rehaussement diffus et lisse de la dure-mère était noté bilatéralement. De plus, un minuscule foyer d’air intracrânien était présent en arrière et en haut des sinus frontaux opacifiés. Une pansinusite avec une cellulite orbitale bilatérale a également été signalée. Une ARM/IRM de la tête a noté un léger rétrécissement du sinus sagittal antérieur par l’abcès épidural adjacent, mais pas d’occlusion du sinus et aucun signe de thrombose. Il a été intubé et mis sous sédatif en raison d’un état mental sévèrement déprimé. L’examen physique a révélé une température de 39,0°C, un gonflement diffus du visage, des paupières protubérantes, un écoulement jaune des deux narines et une masse molle légèrement protubérante sur la ligne médiane inférieure du front correspondant à la tumeur bouffie de Pott. Des antibiotiques ont été initiés avec du céfotaxime, de la vancomycine et du métronidazole.
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(b)
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(a) IRM du cerveau montrant une image sagittale pondérée T1-pondérée après administration de contraste. La collection de fluide signalée comme ayant une paroi fine et rehaussée courait le long de l’aspect dorsal du sinus sagittal supérieur. (b) IRM du cerveau montrant une image coronale pondérée en T1 après administration de produit de contraste. Un rehaussement dural lisse diffus est noté, bilatéralement.
Une consultation neurochirurgicale a été demandée pour le drainage chirurgical de l’abcès intracrânien, mais l’intervention opératoire a été refusée en invoquant que la collection était épidurale et ne contribuait pas à un effet de masse. Les consultants en neurochirurgie se sont demandés si la collection était un abcès, malgré l’histoire du patient, sa symptomatologie et l’imagerie suggérant fortement qu’il s’agissait d’un cas de sinusite bactérienne aiguë avec une extension rapide intracrânienne, orbitale et sous-cutanée.
L’hémoculture périphérique initiale était positive après 14 heures d’incubation et identifiée comme étant du SARM. Une inquiétude importante a été soulevée quant au SARM ayant une CMI de 2 mg/L, qui est la limite supérieure de sensibilité, étant donné les défis de la pénétration de la vancomycine dans un abcès intracrânien. L’abcès épidural à SARM n’ayant pas été drainé initialement, la rifampicine a été ajoutée. Il a fallu 4 jours pour atteindre un niveau cible de creux de vancomycine de 17 μg/mL.
Le patient est resté fébrile, cliniquement instable, et intubé pendant les trois premiers jours d’hospitalisation. Une IRM répétée au troisième jour d’hospitalisation a été interprétée par le radiologue comme une légère augmentation de la taille de l’abcès épidural dans la ligne médiane supérieure, mais l’intervention chirurgicale a de nouveau été reportée par les consultants en neurochirurgie. L’état clinique du patient ne s’est pas amélioré sous antibiotiques, et une IRM de la tête le sixième jour d’hospitalisation a montré une augmentation de la taille de l’hématome épidural avec un nouvel abcès le long de la table externe de l’os frontal gauche et une petite collection de liquide sous-dural le long du lobe frontal antérieur gauche. Une craniotomie avec drainage de l’abcès a ensuite été pratiquée, permettant de récupérer du liquide purulent, dont toutes les cultures ont cultivé le SARM, ce qui démontre la persistance de l’organisme dans l’abcès intracrânien. Le dixième jour d’hospitalisation, les chirurgiens oto-rhino-laryngologistes ont effectué des antrostomies maxillaires bilatérales, des ethmoïdectomies bilatérales, un drainage bilatéral du sinus frontal et un drainage de l’abcès sous-périosté de l’orbite gauche. Le SARM récupéré dans le sinus frontal a démontré une nouvelle résistance à la rifampicine, qui a alors été interrompue. Le treizième jour d’hospitalisation, une thoracotomie du côté droit a été effectuée pour drainer un empyème, dans lequel le SARM s’est développé. Après quatre semaines d’hospitalisation, le patient a été renvoyé chez lui sous antibiotiques et s’est ensuite complètement rétabli. Bien qu’une évaluation formelle du système immunitaire du patient n’ait pas été effectuée, il avait une fraction de globuline normale de 3 gm/dL suggérant qu’une déficience majeure de la production d’anticorps était peu probable.
3. Discussion
Le SARM communautaire a été la cause prédominante des infections de la peau et des tissus mous en Amérique du Nord au cours de la dernière décennie . Staphylococcus aureus est depuis longtemps considéré comme un agent causal de la sinusite bactérienne chronique, mais le SARM comme cause de sinusite aiguë maxillaire et sphénoïde n’a été reconnu que récemment. À notre connaissance, il s’agit du premier rapport d’un enfant immunocompétent présentant une sinusite aiguë à SARM compliquée par une extension intracrânienne rapide. Il est raisonnable de s’attendre à ce que ce scénario soit plus fréquent à l’avenir, étant donné que le risque rapporté d’extension intracrânienne chez les patients hospitalisés pour un diagnostic de sinusite varie de 3,7 à 11 %. Il est essentiel de reconnaître la possibilité qu’une sinusite aiguë à SARM entraîne une infection intracrânienne en raison du risque élevé de morbidité et de mortalité associé aux complications intracrâniennes de la sinusite aiguë (5-10 %) ou aux infections invasives à SARM (17-32 %). Étant donné qu’il est peu probable que l’antibiothérapie de la sinusite aiguë avec extension intracrânienne soit initialement dirigée contre le SARM, le risque de mortalité peut être encore plus élevé pour la sinusite à SARM avec extension intracrânienne. Ce scénario souligne également l’importance d’obtenir un diagnostic microbiologique, sous peine de retarder la prise en charge antibiotique appropriée.
Ce cas illustre en outre l’importance d’un drainage rapide d’un abcès intracrânien à SARM. On a constaté que l’incidence des abcès sous-périostés à SARM dans les infections orbitaires augmente et qu’ils sont associés à une évolution plus agressive de la maladie que pour d’autres organismes, ce qui a conduit à des recommandations pour une couverture antibiotique empirique avec un seuil très bas pour une intervention chirurgicale . Il est raisonnable d’appliquer des recommandations similaires pour une prise en charge chirurgicale rapide dans le cas d’une sinusite à SARM avec extension intracrânienne, étant donné la pénétration limitée de la vancomycine dans le SNC, soit 7 à 14 % de la concentration sérique. La pénétration limitée de la vancomycine dans les abcès compromet en outre l’efficacité antimicrobienne. Ces défis sont particulièrement redoutables face au SARM dont la CMI marginale de la vancomycine est de 2 mg/l, et qui a été fréquemment associé à l’échec de l’antibiothérapie dans divers contextes cliniques. Chez notre patient, six jours de traitement à la vancomycine n’ont pas permis de stériliser ou d’empêcher l’extension de l’abcès, ce qui souligne l’importance d’un débridement chirurgical rapide. Gallagher et al. ont conclu que le traitement optimal des complications intracrâniennes suppuratives de la sinusite est le débridement des sinus paranasaux associé à un drainage neurochirurgical du foyer intracrânien et à l’administration d’antibiotiques par voie intraveineuse.
Un retard dans l’intervention chirurgicale a également été associé à l’augmentation des CMI de la vancomycine, entraînant le développement de la résistance (VISA) et de l’hétérorésistance (hVISA). Bien que les CMI de la vancomycine n’aient pas augmenté chez ce patient, son SARM a développé une résistance à la rifampicine alors qu’il était sous vancomycine et rifampicine. Cela représentait probablement une activité antimicrobienne inadéquate de la vancomycine dans les collections de fluides purulents compatibles avec le débridement chirurgical retardé et la CMI marginale de la vancomycine pour ce SARM.