Le syndrome des anticorps antiphospholipides (SAP), également connu sous le nom de syndrome de Hughes, est une maladie thrombotique auto-immune acquise caractérisée par des thromboses veineuses et/ou artérielles ou des complications obstétricales.

Bien que la physiopathologie exacte ne soit pas connue, on pense que les anticorps antiphospholipides activent les cellules endothéliales, les monocytes et les plaquettes entraînant une synthèse accrue du facteur tissulaire et du thromboxane A2 provoquant une thrombose dans le lit vasculaire. L’activation du complément est de plus en plus reconnue comme jouant un rôle important dans ce trouble.

Pour répondre aux critères du SAP, un patient doit présenter des preuves cliniques et de laboratoire de la maladie. Les critères de Sapporo, développés pour aider les cliniciens et les chercheurs à poser ce diagnostic, ont été récemment mis à jour comme suit :

• Thrombose vasculaire :

  Un ou plusieurs épisodes cliniques de thrombose artérielle, veineuse ou de petits vaisseaux dans n’importe quel tissu ou organe. La thrombose doit être étayée par des résultats radiographiques ou histopathologiques objectifs et définitifs.

• Morbidité liée à la grossesse (l’un des éléments suivants):

  Un ou plusieurs décès inexpliqués d’un fœtus morphologiquement normal à la 10e semaine de gestation ou au-delà.

  Une ou plusieurs naissances prématurées d’un nouveau-né morphologiquement normal avant la 34e semaine de gestation dues à une éclampsie, une pré-éclampsie sévère ou des caractéristiques reconnues d’insuffisance placentaire.

  Trois avortements spontanés consécutifs inexpliqués ou plus avant la 10e semaine de gestation, à l’exclusion des anomalies anatomiques ou hormonales maternelles et des anomalies chromosomiques parentales.

• Anticoagulant lupique présent dans le plasma à deux occasions ou plus à au moins 12 semaines d’intervalle. Dans la mesure du possible, les tests doivent être effectués sans anticoagulation en raison de la possibilité de résultats faussement positifs et faussement négatifs.

• Anticorps anti-cardiolipine (isotype immunoglobuline G (IgG) et/ou immunoglobuline M (IgM)) dans le sérum ou le plasma, présents à des titres moyens ou élevés (plus de 40 unités phospholipidiques IgG ou IgM, ou 99e centile) à deux occasions ou plus à au moins 12 semaines d’intervalle, mesurés par un test immuno-enzymatique (ELISA) standardisé.

• Anticorps anti-β2 glycoprotéine I (isotype IgG et/ou IgM) présent en titre moyen ou élevé (plus de 40 unités phospholipidiques IgG ou IgM, ou plus du 99e centile) dans le sérum ou le plasma, présent à deux occasions ou plus à au moins 12 semaines d’intervalle, mesuré par un test ELISA standardisé.

• L’activité de la maladie tend à être corrélée avec le titre d’anticorps et l’isotype IgG est généralement plus souvent associé aux événements cliniques que l’IgM.

Les symptômes peuvent apparaître dans tous les systèmes organiques. Un patient « typique » atteint de SAP est une jeune femme en âge de procréer présentant une première thrombose veineuse (TEV) non provoquée ou récurrente. La thrombose veineuse est la présentation la plus courante de la maladie, y compris la thrombose veineuse profonde (TVP) et l’embolie pulmonaire (EP), mais des thromboses de la veine mésentérique, de la veine rénale, de la veine rétinienne, de la veine hépatique, de la veine surrénale ou de la veine cérébrale peuvent également survenir.

Les patients atteints de SCA peuvent présenter une thrombose artérielle, notamment un accident vasculaire cérébral (AVC) ou un accident ischémique transitoire (AIT), une gangrène digitale, une thrombose de l’artère rétinienne et un infarctus du myocarde. Les complications obstétricales sont décrites en détail dans la section ci-dessus.

Les autres manifestations courantes du SAP incluent le livedo reticularis, la thrombocytopénie, l’anémie hémolytique et la maladie des valves cardiaques (valvulopathie de Libman Sacks). Les manifestations moins fréquentes comprennent la néphropathie, l’ostéonécrose, les crises d’épilepsie, la démence vasculaire, l’hypertension pulmonaire, la cardiomyopathie et l’hémorragie surrénalienne.

La thrombose sous anticoagulation est plus fréquente chez les patients atteints de SAP que chez les autres. Elle doit donc être suspectée chez tout patient présentant une thrombose artérielle ou veineuse malgré une anticoagulation thérapeutique. Chez certains patients, cela peut être dû au fait que le rapport international normalisé (INR) surestime l’effet du traitement à la warfarine en raison d’anticorps interférant avec les résultats du dosage (voir section D/E).

Le STA catastrophique (CAPS) est une forme de cette maladie qui menace le pronostic vital, avec une présentation clinique distincte impliquant une thrombose des petits vaisseaux qui peut entraîner ou présenter une défaillance de plusieurs organes. Contrairement au SAPL, seuls environ 20 % des patients atteints de CAPS présentent une thrombose veineuse ou artérielle importante. Moins de 1 % des patients atteints de SAP développent un CAPS, mais la mortalité est élevée pour ceux qui le font ; la mortalité approchait auparavant 50 %, mais s’est améliorée pour atteindre 30 % avec un traitement plus agressif.

Le CAPS est défini comme des thromboses dans trois organes ou plus se développant en moins d’une semaine, une microthrombose dans au moins un organe et une positivité aPL persistante. Si 3 de ces éléments sur 4 sont présents, le patient peut être classé comme CAPS probable. Les atteintes rénales, pulmonaires, cardiaques, cérébrales et dermatologiques sont fréquentes. Les facteurs précipitants incluent l’infection, le retrait de l’anticoagulation et les procédures chirurgicales.

Le CAPS affecte principalement les jeunes femmes en âge de procréer. La grande majorité des patients se présentent avant l’âge de 50 ans. Les personnes atteintes de SPP de plus de 50 ans sont généralement des hommes et présentent une thrombose artérielle (accident vasculaire cérébral ou maladie coronarienne). Alors que 30 % des patients atteints de lupus développeront le syndrome, 50 % des patients atteints de STA ont une maladie primaire non associée au lupus érythémateux systémique (LES).

Les schémas suivants doivent faire suspecter un STA :

• Patients de moins de 50 ans présentant une TEV ou un accident vasculaire cérébral.

• Thrombose récurrente malgré une anticoagulation.

• Histoire de thrombose artérielle et veineuse.

• Thrombose à des sites inhabituels.

• Thrombose chez les patients atteints de LED.

• Thrombose chez les patients atteints de la maladie de Raynaud ou de livedo reticularis.

• Perte fœtale après 10 semaines ou fausses couches précoces multiples consécutives.

• Thrombose dans plusieurs organes et signes de défaillance multi-organique (STA catastrophique), en particulier chez les patients ayant des antécédents de STA qui ont récemment interrompu leur anticoagulation, subi une intervention chirurgicale ou présentent une infection concomitante.

Le STA est un syndrome protéiforme car il peut affecter n’importe quel lit vasculaire et est fréquemment associé à des anomalies hématologiques et dermatologiques. Il est utile de réfléchir au diagnostic différentiel dans le contexte de la présentation :

• Thrombose et thrombocytopénie – envisager une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), une thrombocytopénie induite par l’héparine (TIH) ou un purpura thrombocytopénique thrombotique (PTT). Une infection ou un sepsis concomitant avec une coagulopathie aide à se différencier de la CIVD ; une exposition récente à l’héparine et un moment approprié de la thrombocytopénie peuvent favoriser la TIH.

• Trombose artérielle et veineuse – envisager une malignité, des troubles myéloprolifératifs, une drépanocytose, une hyperhomocystéinémie, une vasculite et une thrombose veineuse avec embolie paradoxale.

• Thrombose et ulcères aphteux – syndrome de Behçet ou maladie inflammatoire de l’intestin.

• Thrombose récurrente malgré l’anticoagulation – cancer ; TIH ou déficit en antithrombine (si héparine récente/courante) ; déficit en protéine C ou S (si ré-initiation récente de la warfarine sans pont) ; tumeur maligne ou syndrome de Trousseau ; et non-observance thérapeutique.

• Thrombose à localisation inhabituelle – troubles myéloprolifératifs, maladies inflammatoires de l’intestin, syndrome néphrotique (thrombose des veines rénales), hémoglobinurie paroxystique nocturne (PNH) et tumeur maligne.

Les indices diagnostiques à l’examen physique comprennent le livedo reticularis, le Raynaud, les résultats compatibles avec le LED (éruption malaire, ulcères aphteux, arthrite, photosensibilité, alopécie), ulcérations des jambes, varices ou signes de stase veineuse, signes de TVP/PE, pulmonaire 2 (P2) bruyant, souffle régurgitant, gangrène digitale, douleurs abdominales ou ascite (thrombose de la veine mésentérique ou de l’héparine).

La présence d’une thrombose veineuse ou artérielle doit être confirmée par radiographie ; chez les patientes présentant des fausses couches précoces consécutives récurrentes inexpliquées, il faut s’efforcer d’exclure les anomalies anatomiques ou hormonales maternelles et les causes chromosomiques paternelles et maternelles. Si une biopsie est pratiquée, la thrombose doit être présente sans inflammation substantielle de la paroi du vaisseau.

Pour répondre aux critères de SPA, il doit y avoir des preuves de laboratoire de la maladie sur au moins deux tests, à au moins 12 semaines d’intervalle. Les tests ELISA pour les anticorps anticardiolipine IgG et IgM et la bêta 2 glycoprotéine IgG et IgM doivent être envoyés ainsi qu’au moins un test pour l’anticoagulant lupique (LA). Bien que le temps de céphaline (PTT) puisse être prolongé chez les patients atteints de lupus anticoagulant, il ne doit pas être utilisé comme test de dépistage du LA. Plus de 30% des patients atteints de SAP ont un TCA normal.

La prudence est de mise lors de l’interprétation des résultats de ces tests. Dans le cadre d’une thrombose aiguë, les tests d’anticoagulation ou d’infection aiguë peuvent être peu fiables. L’anticoagulation a été rapportée comme pouvant causer à la fois des faux positifs et des faux négatifs pour le LA. Il est suggéré que la thrombose aiguë peut également provoquer une élévation des anticorps anticardiolipine, bien que cela n’ait pas été largement démontré dans la littérature.

En principe, les tests LA devraient être envoyés avant l’initiation de l’anticoagulation et les tests d’anticorps effectués en dehors du cadre de la thrombose aiguë. Cependant, dans les cas où ce trouble est fortement suspecté, les tests ne doivent pas être retardés. Jusqu’à 5 % des adultes en bonne santé présentent des anticorps antiphospholipides. L’AL est plus fortement associé à la maladie réelle que les anticorps. Parmi les anticorps, l’IgG est plus fortement associé aux symptômes cliniques que l’IgM, et des titres plus élevés sont corrélés à la gravité de la maladie. Les patients qui présentent une « triple positivité » pour les LA, les anticorps anti-cardiolipine et les anticorps anti-bêta-2 glycoprotéine ont un risque accru.

Si l’un des tests est anormal, il doit être répété après un minimum de 12 semaines pour confirmer la positivité persistante. Cela inclut les résultats des tests qui sont légèrement anormaux mais ne répondent pas aux critères de diagnostic du STA.

En cas de suspicion de STA catastrophique, les titres d’anticorps antiphospholipides peuvent aider à orienter l’immunothérapie.

Des études supplémentaires devraient être envisagées pour exclure d’autres troubles qui sont typiquement sur le différentiel si cela est cliniquement approprié.

Voir ci-dessus.

Les complications thrombotiques du STA doivent être confirmées par des études radiographiques appropriées. La biopsie des lésions dermatologiques peut être utile.

N/A

Le pilier du traitement du SAPL est l’anticoagulation, qui, après un examen approfondi des contre-indications absolues, doit être commencée immédiatement pour les patients présentant une maladie veineuse ou artérielle.

Le traitement initial doit être l’héparine ou l’héparine de bas poids moléculaire (HBPM), en passant à la warfarine avec un INR cible de 2-3. Bien que la littérature ne soutienne pas un INR cible plus élevé pour tous les patients atteints de SAPL, il y a quelques exceptions.

Une revue systématique récente a trouvé des taux élevés d’événements récurrents chez les patients atteints de SAPL avec une maladie artérielle ou une thrombose récurrente lorsque l’INR était de 2-3 mais pas lorsque l’INR était de 3-4. Ainsi, de nombreux experts recommandent cet INR cible plus élevé pour les patients atteints de SAPL présentant des thromboses artérielles ou récurrentes et l’INR 2-3 pour les patients présentant un premier thromboembolisme veineux. Cependant, les récentes directives de l’American College of Chest Physicians recommandent un INR cible de 2-3 pour les patients présentant des thromboses veineuses ou artérielles (recommandation de grade 2B).

Le traitement du STA obstétrical dépasse le cadre de cette revue.

Le STA catastrophique est traité par anticoagulation ainsi que par un traitement immunosuppresseur tel que des stéroïdes à forte dose, la plasmaphérèse et l’immunoglobuline intraveineuse (IV).

Voir ci-dessus.

La complication la plus dangereuse de l’anticoagulation est l’hémorragie, et le site présentant la plus forte mortalité est l’hémorragie intracrânienne. L’examen neurologique doit être suivi de près chez tous les patients qui commencent une anticoagulation à dose complète. Le praticien doit rechercher quotidiennement des signes de saignement, en n’oubliant pas de regarder sur l’abdomen et le dos les signes de saignement rétropéritonéal et aux extrémités les saignements intramusculaires spontanés.

La surveillance des anticoagulants dépend de l’agent choisi pour le traitement : INR pour la warfarine prélevé quotidiennement, PTT pour l’héparine prélevé toutes les 6 heures jusqu’à stabilisation, puis quotidiennement, et taux d’anti-Xa pour les HBPM si le patient a une fonction rénale compromise ou a un poids très faible ou très élevé.

La numération plaquettaire doit être surveillée quotidiennement pour la TIH et l’hémoglobine/hématocrite (Hgb/Hct) pour les signes de saignement. La fonction rénale doit être surveillée si elle est compromise ou si elle risque de changer (exposition récente à un produit de contraste chez un patient à haut risque) ou si le patient est sous HBPM, car il peut être nécessaire d’ajuster la dose ou de la remplacer par de l’héparine non fractionnée.

Les patients atteints de SAP et de thrombose veineuse sont généralement traités par anticoagulation indéfiniment en raison du risque élevé de récidive si l’anticoagulation est arrêtée. Les taux de récidive en cas d’arrêt de l’anticoagulation atteindraient 20 à 30 % par an.

Comme l’INR peut surestimer l’effet anticoagulant de la warfarine (les anticorps peuvent provoquer une fausse augmentation de l’INR), la fiabilité de l’INR doit être établie. Pour ce faire, on mesure les taux de facteur X ou de facteur II chromogènes simultanément avec l’INR. Si ces valeurs ne sont pas corrélées (un INR de 3 correspond à peu près à un taux de facteur X de 40% alors qu’un INR de 2 correspond à un taux de facteur X de 20%), il faut abandonner le suivi de l’INR et suivre plutôt les taux de facteur chromogène. Si ce type de surveillance n’est pas disponible, on peut envisager une anticoagulation parentérale à long terme. Bien que des essais soient en cours au moment de cette mise à jour, aucun des nouveaux anticoagulants oraux à action directe, notamment le dabigatran, le rivaroxaban, l’apixaban ou l’edoxaban, n’a été bien évalué chez les patients atteints de SAP, et ils ne devraient pas être utilisés dans ce trouble.

Certains experts choisissent d’utiliser l’aspirine ou le clopidogrel au lieu de la warfarine pour la prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux non cardioemboliques chez les patients atteints du SAPL, sur la base des résultats d’un essai prospectif qui n’a montré aucun avantage de la warfarine par rapport à l’aspirine. Cependant, les critères de Sapporo n’ont pas été utilisés pour définir le STA dans cette étude et on peut donc craindre que les résultats de cet essai ne soient pas applicables aux véritables patients atteints de STA.

De nombreux patients atteints de STA auront un TCA élevé au départ. Cela peut rendre la titration de l’héparine difficile. L’HBPM est un meilleur choix pour ces patients. Si cela n’est pas possible en raison d’une insuffisance rénale ou de la nécessité de pouvoir inverser immédiatement le médicament, l’héparine peut être utilisée. Le taux d’héparine doit être utilisé pour guider la posologie plutôt que le TCA.

N/A

Le choix de l’anticoagulant parentéral doit tenir compte de la fonction rénale. Comme l’HBPM est éliminée par voie rénale, l’héparine non fractionnée est l’agent à privilégier si la clairance de la créatinine (CrCL) est inférieure à 30 millilitres/minute (ml/min).

La warfarine peut être difficile à surveiller chez les patients atteints de maladie hépatique en raison d’un INR de base élevé. Chez ces patients, l’HBPM injectable à long terme peut être une meilleure option.

Pas de changement dans la prise en charge standard.

Les patients atteints de SAP ont une maladie athérosclérotique accélérée. Un traitement agressif doit être initié pour l’hyperlipidémie.

Pas de changement dans la prise en charge standard. La carence en vitamine D devrait être traitée agressivement puisque l’hypovitaminose D a été associée au STA, bien qu’une association causale n’ait pas été fermement établie.

Pas de changement dans la prise en charge standard.

Pas de changement dans la prise en charge standard.

Pas de changement dans la prise en charge standard.

Pas de changement dans la prise en charge standard.

La durée du séjour varie selon la présentation.

Variable selon la présentation.

Tous les patients sortis sous anticoagulation doivent bénéficier d’un suivi étroit pour la surveillance, pas plus d’une semaine après la sortie mais plus tôt dans de nombreux cas. Une signature détaillée au fournisseur d’anticoagulation est essentielle étant donné la médication à haut risque et les taux élevés de complications pendant les périodes de transition.

Dans l’idéal, le suivi est effectué par une clinique d’anticoagulation dédiée. Les patients atteints de SAP devraient être orientés vers des spécialistes ayant de l’expérience dans la gestion de cette condition, y compris des consultants en hématologie et en rhumatologie.

Voir ci-dessus.

Si le patient sort de l’hôpital sous warfarine, un INR devrait être effectué le jour de la sortie ainsi qu’une numération sanguine complète (CBC).

La visite initiale post-hospitalière pour la surveillance de l’anticoagulation comprendra un examen de l’INR, de la NFS et de la créatinine (si la fonction rénale est altérée).

Avant la sortie, le prestataire doit confirmer que le patient ne présente pas de risque de chute, qu’il est capable de se rendre aux rendez-vous de suivi et qu’il peut administrer des injections (si nécessaire). L’absence de suivi pour la surveillance de l’anticoagulation peut avoir des effets dévastateurs. Si le patient est fragile, une consultation en physiothérapie peut être indiquée. Si l’on pense que le patient présente un risque de chute, une évaluation de la sécurité du domicile avec élimination des obstacles doit être envisagée.

La réadaptation à court terme peut être envisagée si le patient est déconditionné. Le prestataire devrait avoir un seuil bas pour organiser des soins infirmiers à domicile pour l’enseignement des médicaments étant donné les complexités de l’administration d’anticoagulants (HBPM) ou la nécessité d’une stase alimentaire (warfarine).

Le SAP est un trouble thrombotique acquis qui entraîne généralement la recommandation d’une anticoagulation indéfinie. L’anticoagulation fournira une excellente protection contre les thromboses récurrentes, à condition que les médicaments soient pris régulièrement et que la surveillance soit appropriée.

S’il y a une récidive, elle a tendance à être dans le même côté de la circulation que la présentation initiale : les patients présentant une thrombose veineuse ont une TEV récurrente tandis que ceux qui ont une thrombose dans le côté artériel de la circulation ont des événements artériels.

Un enseignement complet sur l’anticoagulation doit être réalisé avant la sortie de l’hôpital, comprenant :

• Les signes et symptômes de thrombose et de saignement.

• La nécessité d’informer immédiatement leur prestataire en cas de chute grave, de traumatisme crânien ou de nouveaux médicaments.

• La nécessité d’une stricte observance de la médication et d’un suivi à chaque rendez-vous prévu pour la surveillance de l’anticoagulation.

• La nécessité d’alerter les fournisseurs d’anticoagulation sur les procédures planifiées qui pourraient nécessiter l’interruption du traitement anticoagulant.

• Importance de la contraception pour les patientes en âge de procréer qui prennent de la warfarine et importance de demander l’avis des services d’obstétrique à haut risque si elles envisagent une grossesse.

• Conseils en nutrition mettant l’accent sur la stase alimentaire (et non sur l’élimination des légumes verts).

Il n’y a pas de mesures de sécurité fondamentales traitant spécifiquement du STA, bien qu’il existe des mesures fondamentales pour la prévention et le traitement de la TEV qui s’appliquent aux patients atteints de STA. Il s’agit notamment de mesures relatives à un traitement de chevauchement approprié lors de l’initiation ou de la reprise de la warfarine pour la TEV (les patients sous warfarine doivent recevoir un traitement de chevauchement avec un anticoagulant parentéral pendant 24 heures après que l’INR a atteint 2 pour la première fois) ; un dosage approprié des médicaments et une surveillance des plaquettes pour les patients recevant de l’héparine non fractionnée par voie intraveineuse ; et l’incidence de la TEV potentiellement évitable acquise à l’hôpital.

Voir le chapitre sur le conseil.

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