Les patients atteints du syndrome des antiphospholipides (SAP) peuvent être évalués en ambulatoire. Une évaluation en milieu hospitalier est nécessaire si le patient présente un événement clinique significatif. Les patients atteints d’un syndrome catastrophique des antiphospholipides (CAPS) nécessitent une observation et un traitement intensifs, souvent dans une unité de soins intensifs.
En général, les schémas thérapeutiques pour le SAP doivent être individualisés en fonction de l’état clinique actuel du patient et de ses antécédents d’événements thrombotiques. Les personnes asymptomatiques chez qui les résultats des tests sanguins sont positifs ne nécessitent pas de traitement spécifique.
Traitement prophylactique
Éliminer les autres facteurs de risque, tels que les contraceptifs oraux, le tabagisme, l’hypertension ou l’hyperlipidémie. Une prophylaxie est nécessaire lors d’une intervention chirurgicale ou d’une hospitalisation, ainsi que la prise en charge de toute maladie auto-immune associée.
L’aspirine à faible dose est largement utilisée dans ce contexte ; cependant, l’efficacité de l’aspirine à faible dose en tant que prévention primaire du STA reste non prouvée . Le clopidogrel a été rapporté de manière anecdotique comme étant utile chez les personnes atteintes de STA et peut être utile chez les patients allergiques à l’aspirine.
Chez les patients atteints de lupus érythémateux systémique (LES), envisagez l’hydroxychloroquine, qui peut avoir des propriétés antithrombotiques intrinsèques.
Envisager l’utilisation de statines, en particulier chez les patients présentant une hyperlipidémie.
Traitement de la thrombose
Préparer une anticoagulation complète avec de l’héparine intraveineuse ou sous-cutanée suivie d’un traitement par warfarine. Sur la base des données les plus récentes, une cible raisonnable pour le rapport international normalisé (INR) est de 2,0-3,0 pour les thromboses veineuses et de 3,0 pour les thromboses artérielles. Les patients présentant des événements thrombotiques récurrents peuvent nécessiter un INR de 3,0-4,0. Pour les cas graves ou réfractaires, une combinaison de warfarine et d’aspirine peut être utilisée. Le traitement des événements thrombotiques importants chez les patients atteints de SAPL est généralement à vie.
Les anticoagulants oraux directs (c’est-à-dire les inhibiteurs directs de la thrombine et les inhibiteurs du facteur Xa tels que le rivaroxaban) ont été utilisés chez les patients intolérants/allergiques à la warfarine ou présentant un mauvais contrôle de l’anticoagulation. Dans l’essai RAPS (Rivaroxaban for Antiphospholipid Syndrome), un essai de non-infériorité contrôlé, ouvert et de phase II/III mené auprès de 116 patients atteints de SAP, le pourcentage de changement du potentiel de thrombine endogène à 42 jours pour le rivaroxaban était inférieur à celui de la warfarine. Cependant, comme aucun événement thromboembolique n’est survenu au cours du suivi de 210 jours dans l’un ou l’autre des groupes, les investigateurs ont conclu que le rivaroxaban pourrait être une alternative efficace et sûre chez les patients atteints de SAP et ayant déjà subi une thromboembolie veineuse (TEV).
Une étude de cohorte portant sur 176 patients atteints de STA suivis pendant une durée médiane de 51 mois a signalé un risque accru d’événements thromboemboliques récurrents et de TEV récurrente seule chez les patients recevant des anticoagulants oraux directs par rapport à ceux recevant de la warfarine. Aucune différence n’a été trouvée entre le rivaroxaban et l’apixaban ou entre les STA simple-positifs, double-positifs et triple-positifs.
L’essai de phase III Rivaroxaban in Thrombotic Antiphospholipid Syndrome (TRAPS), qui a été mené chez des patients à haut risque de STA triple positif pour les anticorps lupus anticoagulant, anti-cardiolipine et anti-β2-glycoprotéine I de même isotype, a été interrompu prématurément après le recrutement de 120 patients en raison d’un taux excessif d’événements thromboemboliques artériels chez les patients sous rivaroxaban : 12% (4 accidents vasculaires cérébraux ischémiques et 3 infarctus du myocarde) contre 0% chez les patients sous warfarine, après 569 jours de suivi.
En mai 2019, l’Agence européenne des médicaments (EMA) a publié une déclaration d’orientation recommandant de ne pas utiliser les anticoagulants oraux à action directe (y compris le rivaroxaban, l’apixaban, l’edoxaban et le dabigatran etexilate) pour les patients ayant des antécédents de thrombose qui sont diagnostiqués avec un SAP, en particulier ceux qui sont triple positifs. Cela représente toutefois un défi pour les cliniciens, car les directives actuelles recommandent des anticoagulants oraux directs pour le traitement de la TEV. Une partie des patients présentant une première TEV non provoquée auront des anticorps antiphospholipides, et certains d’entre eux auront un SAP. Cependant, lorsqu’un patient présente une TEV non provoquée, il est impossible de savoir si le STA est présent, car le diagnostic de STA nécessite des tests à deux occasions ou plus, à au moins 12 semaines d’intervalle.
Le rituximab peut être envisagé en cas de thrombose récurrente malgré une anticoagulation adéquate. Une étude prospective non randomisée a montré que le rituximab était efficace pour les manifestations aPL non critères (ie, thrombocytopénie et ulcères cutanés).
Considérations obstétricales
Les directives de l’American College of Obstetricians and Gynecologists (basées principalement sur le consensus et l’opinion d’experts ) recommandent que les femmes atteintes de SAP qui ont des antécédents de thrombose lors de grossesses précédentes reçoivent une anticoagulation prophylactique pendant la grossesse et pendant 6 semaines après l’accouchement. Pour les femmes atteintes de SAP qui n’ont pas d’antécédents de thrombose, les lignes directrices suggèrent qu’une surveillance clinique ou une utilisation prophylactique d’héparine antepartum, ainsi que 6 semaines d’anticoagulation postpartum, peuvent être justifiées.
La prophylaxie pendant la grossesse est assurée par l’héparine sous-cutanée (de préférence l’héparine de bas poids moléculaire ) et l’aspirine à faible dose. Le traitement est interrompu au moment de l’accouchement et est repris après l’accouchement, en continuant pendant 6 à 12 semaines, ou à long terme chez les patientes ayant des antécédents de thrombose.
La Ligue européenne contre le rhumatisme (EULAR) a publié des recommandations pour la santé des femmes et la gestion de la planification familiale, de la reproduction assistée, de la grossesse et de la ménopause chez les patientes atteintes de LED et/ou de SAP. L’EULAR recommande également l’héparine prophylactique et l’aspirine à faible dose pendant la grossesse pour les patientes atteintes de SAP.
La warfarine est contre-indiquée pendant la grossesse. Les femmes qui allaitent peuvent utiliser l’héparine et la warfarine.
Les corticostéroïdes n’ont pas été prouvés efficaces pour les personnes atteintes d’un SAPP primaire, et il a été démontré qu’ils augmentent la morbidité maternelle et les taux de prématurité fœtale.
Malheureusement, le traitement actuel ne parvient pas à prévenir les complications dans 20 à 30% des grossesses de SAP. Des études cliniques rétrospectives suggèrent que le traitement par l’hydroxychloroquine peut aider à prévenir les complications de la grossesse chez les femmes atteintes d’aPL et d’APS, et cette stratégie est actuellement étudiée dans le cadre d’un essai multicentrique contrôlé randomisé.
Voir aussi Syndrome des antiphospholipides et grossesse.
Syndrome catastrophique des antiphospholipides
Les patients atteints de CAPS sont généralement très malades, souvent avec un LED actif. Cette affection est trop rare pour justifier des essais cliniques, mais une amélioration de la mortalité a été rapportée avec une trithérapie comprenant une anticoagulation, des corticostéroïdes et des échanges plasmatiques et/ou des immunoglobulines intraveineuses. En outre, il convient de prêter attention aux troubles associés (par exemple, infection, LED). Le cyclophosphamide a été utilisé dans des cas associés au LED, bien que son utilisation au premier trimestre de la grossesse augmente le risque de perte fœtale. Dans les cas réfractaires ou récidivants, le rituximab et l’éculizumab ont été utilisés.