Tachycardie supraventriculaire, diagnostic initial et traitement

Lorsque la tachycardie supraventriculaire (TSV) provoque des symptômes, elle nécessite une attention médicale immédiate. Bien que de nombreux médecins pensent que le type précis de TVS doit être identifié avant de fournir un traitement, ce n’est pas vrai : le traitement peut souvent être commencé de manière sûre et efficace sans connaître la TVS exacte, en l’adaptant aux caractéristiques de la réponse ventriculaire telles qu’elles sont vues sur l’électrocardiogramme (ECG) et l’histoire.

Définir les caractéristiques de la réponse ventriculaire dans la tachycardie supraventriculaire

• Tempo d’apparition de la tachycardie (soudaine, ou progressive)
• Fréquence cardiaque
• Régulière vs. Irrégulière

Ces caractéristiques varient entre les 7 types de tachycardie supraventriculaire (TSV), et les contractions prématurées auriculaires (qui ne sont pas techniquement une TSV, mais qui sont incluses en tant que « masqueur de TSV » courant):

* Le flutter auriculaire peut être irrégulier en cas de conduction AV variable.
** AVNRT = tachycardie réentrante du nœud auriculo-ventriculaire.
‡ AVRT = tachycardie réciproque auriculo-ventriculaire ; WPW = syndrome de Wolff-Parkinson-Blanc.

Comment évaluer une tachycardie supraventriculaire (TSV)

Si un patient n’a pas de pouls, ne l’appelez pas tachycardie supraventriculaire (TSV) : c’est un arrêt cardiaque avec activité électrique sans pouls (AES). Commencez la RCP et gérez le patient selon les algorithmes ACLS PEA. Pour les patients plus stables, évaluez la TSV par étapes comme suit :

D’abord, ne regardez pas les ondes P : regardez la réponse ventriculaire à ce qui se passe dans les oreillettes. Puis demandez :

1. Le complexe QRS est-il large ou étroit ?
2. Les QRS sont-ils réguliers ou irréguliers ? (Régulier est < 10% de variation battement par battement, habituellement <5% dans les tachycardies régulières).
3. Est-ce que le début a été soudain, ou lent (par l’histoire, et la surveillance cardiaque au moment du début, le cas échéant) ?

Puis recherchez les ondes P, en gardant à l’esprit ces principes et ces pièges :

• Les ondes P suivent le QRS dans les AVRT et AVRT ; dans toutes les autres TVS, elles précèdent le QRS, si des Ps sont présents.
• Dans les TSV à rythme ventriculaire rapide, les ondes P sont souvent masquées par les ondes T, mais peuvent être vues comme une « bosse » sur le T.
• Une fréquence cardiaque de 150 doit faire suspecter la présence d’un flutter auriculaire.

TPSV à complexe QRS étroit. Lorsque la tachycardie présente un complexe QRS étroit, il est beaucoup plus facile de la diagnostiquer comme une tachycardie supraventriculaire. Identifiez le type de TVS en utilisant le diagnostic différentiel de l’algorithme de la TVS à complexe QRS étroit de l’American College of Cardiology (ACC).

Tachycardie à complexe QRS large. L’origine des tachycardies à complexe QRS large peut être soit auriculaire (en cas de bloc de branche ou de voie accessoire), soit ventriculaire (tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire), elles sont donc plus délicates et souvent plus dangereuses. Utilisez l’algorithme de l’American Heart Association (AHA) pour le diagnostic différentiel des tachycardies à QRS large (et appelez un cardiologue).

Comment gérer une tachycardie supraventriculaire

L’algorithme de gestion de l’AHA pour la tachycardie fournit un bon aperçu. La cardioversion électrique est conseillée pour toutes les tachycardies instables avec un pouls (c’est-à-dire avec hypotension, altération de l’état mental, œdème pulmonaire, détresse profonde, etc). Mark Link, auteur du NEJM, soutient que l’adénosine peut être essayée en premier, car elle peut convertir certains patients instables en patients stables. L’adénosine ne doit pas être administrée aux personnes souffrant d’une « maladie pulmonaire bronchospastique » – principalement l’asthme avec des antécédents de bronchospasme important. Le Dr Link déconseille également les inhibiteurs calciques en première intention dans le diagnostic/traitement de la TSV, en raison de leur propension à abaisser de façon aiguë la pression artérielle.

Certains experts conseillent des manœuvres vagales suivies d’adénosine 6 mg si nécessaire pour la TSV stable à complexe étroit, ainsi que pour les tachycardies à complexe large qui sont définitivement régulières. Les tachycardies à complexe large stables et irrégulières sont généralement des syndromes de Wolff-Parkinson-White ou des fibrillations auriculaires avec conduction aberrante, et l’adénosine ne doit pas être administrée car elle peut induire une fibrillation ventriculaire chez ces patients. Le diltiazem et le vérapamil ne doivent pas être utilisés ici, car ils peuvent provoquer une hypotension grave et dangereuse. Les antiarythmiques tels que la procaïnamide, l’ibutilide, la lidocaïne, l’amiodarone et le sotalol sont des agents plus sûrs et plus utiles pour les tachycardies irrégulières stables à large complexe QRS.

Chez les patients présentant une instabilité hémodynamique, la tachycardie est-elle la cause, ou un effet ? La fibrillation auriculaire, par exemple, peut souvent survenir pendant le stress d’un choc septique ou d’une ischémie coronaire ; il est souvent impossible de déterminer avec certitude si la tachycardie contribue également à l’hypotension (rendant ainsi la TSV  » instable  » et nécessitant une cardioversion). Chez les patients atteints de fibrillation auriculaire dont la fréquence est inférieure à 150 par minute, les experts affirment que l’arythmie contribue rarement à une quelconque instabilité hémodynamique.

Sources :

Zachary I Whinnett, S M Afzal Sohaib, D Wyn Davies. Diagnostic et prise en charge de la tachycardie supraventriculaire. BMJ 2012;345:e7769

Mark Link, MD. Évaluation et traitement initial de la tachycardie supraventriculaire. NEJM 2012 ; 367 : 1438-1448.