Écrit par : Richard E. Kinard, M.D.
Les fractures pelviennes, également appelées fractures d’insuffisance, sont des fractures ostéoporotiques courantes du bassin et sont souvent négligées ou mal diagnostiquées. La plus courante de ces fractures pelviennes concerne le sacrum, connue sous le nom de fracture d’insuffisance sacrée. Bien que d’autres parties du bassin puissent souffrir de fractures similaires, cet article décrit les symptômes, le diagnostic et les traitements disponibles pour les fractures d’insuffisance sacrée.
Le problème
Dans une fracture d’insuffisance sacrée, l’os est affaibli, généralement par l’ostéoporose, au point qu’il cède avec le seul poids du corps ou un traumatisme minime. Les fractures d’insuffisance sacrée existent depuis aussi longtemps que l’ostéoporose mais ont reçu moins d’attention que les fractures du dos et de la hanche. En fait, cette affection n’a été décrite pour la première fois dans la littérature qu’en 1982.(1) L’une des raisons pour lesquelles ce diagnostic n’a pas été reconnu est le caractère non spécifique, mais parfois grave, des symptômes. Les symptômes se recoupent avec ceux d’autres problèmes lombaires, tels que la hernie discale, l’arthrite des facettes et les fractures par compression : Lorsqu’un patient âgé se présente aux urgences, le premier examen généralement demandé par l’urgentiste est une radiographie. Lors de la recherche d’une fracture de l’insuffisance sacrée, la radiographie sera presque toujours normale. Comme le résultat de la radiographie est « négatif », le patient est souvent renvoyé chez lui ou même gardé à l’hôpital avec une douleur continue et sans diagnostic.
Une autre raison de la reconnaissance récente des fractures de l’insuffisance sacrée comme diagnostic est que les études d’imagerie sophistiquées telles que les IRM, les CT et les scintigraphies osseuses n’ont pas été introduites avant les années 1970 et 1980. L’une de ces trois études d’imagerie sophistiquées est nécessaire pour poser le diagnostic avec précision.
Diagnostic
Les fractures d’insuffisance sacrée sont difficiles à diagnostiquer. Lorsqu’un patient âgé auparavant actif, le plus souvent une femme, présente une nouvelle douleur sévère dans une ou les deux fesses et est incapable de se déplacer, il faut considérer que le patient souffre d’une fracture d’insuffisance sacrée jusqu’à preuve du contraire. Les symptômes sont souvent insidieux, sans événement connu. D’autres fois, les symptômes apparaissent après une chute mineure sur les fesses, un faux pas sur un trottoir ou une position assise trop forte. La douleur peut irradier vers l’aine ou l’arrière de la jambe.
Une IRM est le meilleur examen pour diagnostiquer une fracture de l’insuffisance sacrée. Souvent, cependant, une IRM lombaire de routine est demandée, qui n’inclut qu’une petite partie supérieure du sacrum. Si un patient ne peut pas passer d’IRM, un scanner est le deuxième meilleur examen pour diagnostiquer la fracture. Même avec un examen tomodensitométrique, une fracture d’insuffisance sacrée peut être très subtile et passe souvent inaperçue, sauf si le radiologue a un indice de suspicion élevé. Un autre examen permettant de diagnostiquer une fracture de l’insuffisance sacrée est la scintigraphie osseuse par radionucléide. La scintigraphie osseuse radionucléide est sensible pour ces fractures mais ne montre malheureusement pas la fracture réelle, seulement l’activité osseuse anormale ou le « point chaud ». »
Traitement conservateur
Le traitement conservateur, qui est généralement commencé lorsque le diagnostic initial est posé, était le seul traitement jusqu’à il y a 10 ans. Cependant, il n’est pas sans risque. Comme il implique l’alitement, le port partiel de poids et la prise d’analgésiques, il existe des risques de thrombose veineuse profonde (formation d’un caillot de sang dans une veine profonde), d’embolie pulmonaire (blocage d’une ou plusieurs artères des poumons), de diminution de la force musculaire, de pneumonie et de dépression. Les analgésiques peuvent provoquer une constipation importante chez cette population de patients. Les patients âgés perdent 10 % de leur masse musculaire pour chaque semaine d’alitement. La dépression mentale peut être importante si l’immobilisation se prolonge chez une personne auparavant indépendante.
Entrez dans la sacroplastie
La sacroplastie comme traitement des fractures d’insuffisance sacrée a été décrite pour la première fois en 2002.(2) La procédure est une extension de la vertébroplastie et de la kyphoplastie, qui ont été acceptées comme traitements des fractures par compression vertébrale. L’injection de ciment osseux dans une fracture par tassement vertébral a vu le jour en France en 1987(3,4), mais n’a été popularisée que dans les années 1990 aux États-Unis(5). L’une de ces raisons est que les fractures d’insuffisance sacrée étaient moins susceptibles d’être reconnues et que l’on pensait qu’il s’agissait de fractures de cisaillement par opposition aux fractures de compression. Une deuxième raison est que la technique de la sacroplastie est plus difficile techniquement en raison de la forme complexe du sacrum.
La sacroplastie est réalisée en ambulatoire avec une sédation minimale ou nulle. Sous anesthésie locale, une aiguille est placée dans la partie la plus large du sacrum appelée l’ala sacrée. Cette opération peut être réalisée sous guidage fluoroscopique ou tomodensitométrique, les deux méthodes présentant des avantages. Une fois l’aiguille placée au bon endroit, du polyméthacrylate de méthyle (PMMA – ciment osseux) est mélangé et injecté lentement dans la zone fracturée. Le ciment durcit en une heure. Le patient reste allongé sur le ventre ou sur le dos pendant l’heure qui suit l’intervention. Une fois l’heure passée, le patient peut se déplacer, généralement avec beaucoup moins de douleur qu’avant l’intervention.
Les complications, qui sont très peu probables, comprennent le risque de saignement ou d’infection, comme toute autre procédure invasive. Il y a également une très faible chance que le ciment s’échappe de la zone proprement fracturée dans une veine ou un canal nerveux.
Les soins post-intervention sont minimes. La conduite automobile le jour de l’intervention n’est pas autorisée en raison de l’utilisation possible de sédatifs. L’activité normale avec les précautions habituelles contre l’ostéoporose peut être reprise le lendemain. Si le traitement ou le diagnostic a été retardé de plus de deux semaines, ou si le patient a été affaibli, une thérapie physique et/ou une rééducation peuvent être nécessaires pour développer la force et retrouver la mobilité.
Richard E. Kinard est certifié par le conseil d’administration en radiologie diagnostique. Le Dr Kinard est spécialisé dans la sacroplastie, la kyphoplastie et les procédures d’injection diagnostiques et thérapeutiques de la colonne vertébrale et des articulations. Il a fait ses études de médecine à l’Université de Caroline du Nord, à Chapel Hill, et a effectué sa résidence au David Grant USAF Medical Center sur la base aérienne de Travis, en Californie. Le Dr Kinard est un membre actif de l’American College of Radiology, de la Radiological Society of North America, de la North American Spine Society et de l’International Spinal Intervention Society.