Traitement

PRINCIPES DE LA THÉRAPIE

Le traitement de l’œdème consiste à inverser le trouble sous-jacent (si possible), à restreindre le sodium alimentaire pour minimiser la rétention liquidienne et, habituellement, à employer un traitement diurétique3. Cette approche met en évidence la nécessité d’établir un diagnostic et d’utiliser des approches non pharmacologiques lorsque cela est approprié, plutôt que de recourir à l’utilisation immédiate de diurétiques.

Tous les patients souffrant d’œdèmes ne nécessitent pas un traitement médicamenteux ; chez certains patients, une restriction suffisante du sodium (c’est-à-dire inférieure à la quantité excrétée par les reins) et l’élévation des membres inférieurs au-dessus du niveau de l’oreillette gauche sont efficaces. Cependant, des diurétiques sont nécessaires chez la plupart des patients en plus des traitements non pharmacologiques, en particulier la poursuite de la restriction en sel. Le choix du diurétique, la voie d’administration et le schéma posologique varient en fonction de la maladie sous-jacente, de sa gravité et de l’urgence du problème. La connaissance de la pharmacocinétique et de la pharmacodynamique des différents agents est essentielle.

Les diurétiques exercent leurs effets à différents sites dans les reins (tableau 2).4 Les diurétiques de l’anse tels que le furosémide (Lasix), le bumétanide (Bumex) et le torsemide (Demadex) bloquent le transporteur de chlorure de sodium-potassium dans l’anse ascendante de Henle,5 tandis que les diurétiques thiazidiques bloquent le transporteur électroneutral de chlorure de sodium dans le tubule contourné distal. L’amiloride (Midamor) et le triamtérène (Dyrenium) bloquent les canaux sodiques apicaux dans le tubule collecteur cortical. Ces médicaments sont fortement liés à l’albumine4. Tous les diurétiques, à l’exception de la spironolactone (Aldactone), atteignent les sites d’action luminaux par le liquide tubulaire.

Après administration orale de furosémide, l’absorption est en moyenne d’environ 50 %, mais peut varier de 10 à 80 %. L’absorption du bumétanide et du torsemide est plus complète, allant de 80 à 100 pour cent.6 Les diurétiques thiazidiques, tels que le chlorothiazide (Diuril) et l’hydrochlorothiazide (Esidrix), peuvent être excrétés sous forme inchangée dans l’urine. D’autres agents, tels que le bendrofluméthiazide (Naturetin) et l’indapamide (Lozol), sont métabolisés par le foie. La demi-vie plasmatique déterminera la fréquence d’administration. Les diurétiques thiazidiques ayant une longue demi-vie peuvent être administrés une ou deux fois par jour.

Les diurétiques de l’anse ayant une demi-vie plus courte, qui varie d’environ une heure pour le bumétanide à trois ou quatre heures pour le torsemide, doivent être administrés plus fréquemment que les diurétiques thiazidiques.6 L’effet des diurétiques de l’anse se dissipe rapidement, après quoi les reins commencent immédiatement à réabsorber le sodium et annulent l’effet diurétique. Ce processus est appelé rétention de chlorure de sodium post-diurétique. Si l’apport en chlorure de sodium est élevé et que la demi-vie du diurétique est courte (comme dans le cas d’un diurétique de l’anse), la rétention de chlorure de sodium post-diurétique compense entièrement la perte de sodium7. Par conséquent, la restriction en sodium est importante lorsqu’un patient prend des diurétiques de l’anse.

RÉSISTANCE AUX DIURÉTIQUES

La résistance aux diurétiques est une incapacité à créer un bilan sodique négatif malgré l’utilisation de doses élevées de diurétiques (par exemple, le furosémide à une dose de 240 mg par jour). La résistance doit être suspectée chez les patients présentant des œdèmes persistants qui reçoivent un traitement diurétique approprié et qui limitent leur activité physique et leur consommation de sodium (c’est-à-dire moins de 2 g par jour).8

Une compréhension de la pharmacocinétique des différents agents diurétiques est essentielle pour aborder la résistance aux diurétiques. Le furosémide administré par voie orale a un schéma d’absorption erratique ; le bumétanide peut être un meilleur choix car il est absorbé plus complètement. L’ajout d’un diurétique qui agit sur un site différent peut aider à surmonter l’adaptation des cellules du canal distal à l’utilisation chronique de diurétiques. L’utilisation plus fréquente de diurétiques à action brève ou l’utilisation de diurétiques à action prolongée limite la réabsorption du sodium qui peut se produire lorsque l’effet diurétique s’estompe. Le patient doit être suivi attentivement pour détecter les effets indésirables tels que l’hypokaliémie et l’hypovolémie. Il peut parfois être nécessaire d’utiliser une perfusion intraveineuse continue d’un diurétique de l’anse. Cette stratégie doit être réservée aux patients présentant une véritable résistance réfractaire et traités dans une unité de soins intensifs.9

Les autres causes potentielles d’échec du traitement sont énumérées dans le tableau 3.8 Le problème peut ne pas être une véritable résistance au médicament, mais une question de non-observance du traitement ; cela devient une préoccupation dans le traitement des adultes âgés qui prennent plusieurs médicaments et qui sont à risque d’incontinence urinaire. Ces patients peuvent limiter l’utilisation des diurétiques pour maintenir leur continence. La résistance aux diurétiques peut être aggravée par l’utilisation concomitante d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), qui peuvent annuler l’effet diurétique.10 L’arrêt du traitement par AINS peut corriger la résistance.

Une autre cause potentielle d’échec du traitement est la tolérance au diurétique. La tolérance à court terme doit être envisagée lorsqu’il y a une diminution de la réponse après la prise de la première dose d’un diurétique. On pense que la tolérance à court terme est causée par une déplétion du volume intravasculaire, avec une réponse compensatoire pour se protéger contre une nouvelle perte de liquide. Une tolérance à long terme peut survenir chez les patients traités par des diurétiques de l’anse sur une longue période. Le problème est lié à un mécanisme par lequel les segments distaux du néphron subissent une hypertrophie et réabsorbent plus de sodium après une exposition prolongée aux solutés, diminuant ainsi la diurèse globale.11 Il est peu probable que l’augmentation de la dose de diurétiques de l’anse chez les patients présentant une tolérance aux diurétiques à long terme améliore la diurèse, alors que l’ajout d’un diurétique thiazidique, qui agit sur un site différent, entraîne une réponse diurétique synergique et rapide. L’ajout d’acétazolamide (Diamox), qui agit sur le tubule proximal, peut également être efficace lorsque la réponse aux autres diurétiques diminue.12

INFRACTION CARDIAQUE CONGESTIVE

Chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque congestive modérée à sévère, l’activation du système rénine-angiotensine entraîne une vasoconstriction dans les artérioles rénales afférentes et efférentes. Les réponses neurohumorales comprennent la libération d’aldostérone par les glandes surrénales, l’augmentation de l’activité sympathique, qui provoque une augmentation de la réabsorption du sodium dans les tubules proximaux, et la sécrétion de l’hormone antidiurétique, qui provoque une augmentation de la réabsorption de l’eau dans les canaux collecteurs et entraîne une hyponatrémie13.

Les objectifs du traitement sont le soulagement des symptômes, l’amélioration de la qualité de vie, le ralentissement de la progression de la maladie et la diminution de la mortalité.14 Malgré leur utilisation très répandue, il n’a pas été démontré que les diurétiques améliorent la survie des patients atteints d’insuffisance cardiaque congestive ; l’exception est la spironolactone qui, dans une étude15, a diminué les taux de morbidité et de mortalité chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque de classe III et IV de la New York Heart Association. Les diurétiques ont été utilisés en association avec d’autres agents dans tous les autres grands essais sur l’insuffisance cardiaque de survie16 et apportent un soulagement supérieur des symptômes. Avant d’induire une augmentation du débit urinaire, les diurétiques de l’anse administrés par voie intraveineuse réduisent la pression capillaire pulmonaire et augmentent la capacité veineuse dans les quelques minutes qui suivent l’administration.17 Les diurétiques de l’anse sont efficaces en tant qu’agents solitaires dans le traitement de l’insuffisance cardiaque modérée à sévère. La plupart des patients souffrant d’insuffisance cardiaque présentent un certain degré d’insuffisance rénale secondaire à une maladie intrinsèque, à une azotémie pré-rénale ou à un déclin de la fonction rénale lié à l’âge. Pour surmonter la concurrence des ions organiques endogènes au niveau des sites de liaison tubulaire, les diurétiques de l’anse doivent généralement être administrés à des doses plus élevées chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque.

CIRRHOSE

La plupart des principes d’utilisation des diurétiques et de restriction du sodium s’appliquent au traitement de l’ascite et des œdèmes associés à la cirrhose. L’ascite est une complication fréquente de la cirrhose et est associée à un pronostic plus défavorable.18 Sa gravité est généralement classée sur une échelle de 1 à 3 : le grade 1, ou ascite légère, n’est détectable que par échographie ; l’ascite de grade 2 se manifeste par une distension symétrique modérée de l’abdomen ; et le grade 3, ou ascite macroscopique, est caractérisé par une distension abdominale marquée. Le liquide ascitique doit être prélevé pour en déterminer la cause. Une restriction en sodium et en eau est recommandée presque universellement.

Les ascites de grades 2 et 3 survenant chez les patients atteints de cirrhose nécessitent généralement l’ajout de spironolactone pour combattre l’hyperaldostéronisme18 ; une dose typique de 100 à 200 mg administrée une fois par jour avec de la nourriture est généralement efficace. La réponse doit être surveillée par une mesure quotidienne du poids. La perte de poids doit être limitée à 0,5 kg (1 lb, 2 oz) par jour chez les patients sans œdème périphérique et à 1,0 kg (2 lb, 3 oz) par jour chez les patients présentant un œdème. En l’absence de réponse au traitement par 100 mg de spironolactone par jour, un diurétique de l’anse à faible dose peut être ajouté. La précipitation du syndrome hépatorénal peut se produire avec un traitement diurétique trop agressif. Les effets secondaires de la spironolactone comprennent l’hyperkaliémie, l’acidose métabolique et la gynécomastie ; ces effets répondent généralement à une diminution de la dose ou à l’arrêt du médicament.

La paracentèse est le traitement de choix chez les patients présentant une ascite de grade 3 et doit être complétée par une restriction sodique et un traitement diurétique.18 La paracentèse de grand volume en une seule procédure est recommandée même si le volume de liquide retiré dépasse 5 L.19 La paracentèse doit être suivie d’un remplacement et d’une expansion des liquides pour prévenir les complications rénales.20 L’expansion du volume doit inclure un substitut plasmatique synthétique ou de l’albumine, surtout si plus de 5 L de liquide sont retirés.21 Chez les patients présentant une ascite réfractaire, l’utilisation d’une dérivation portosystémique intrahépatique transjugulaire (TIPS) peut être envisagée. Dans une étude randomisée,22 le TIPS s’est avéré supérieur à la paracentèse de grand volume pour soulager l’ascite et prolonger la survie (58 % contre 32 % des patients étaient en vie à deux ans). De nombreux patients souffrant d’ascite et de cirrhose deviennent finalement candidats à une transplantation hépatique. Dans une autre étude randomisée23 comparant le TIPS à la paracentèse et à l’albumine, le remplacement a entraîné des taux de survie plus élevés à deux ans sans transplantation (59 contre 29 pour cent).

SYNDROME NEPHROTIQUE

Le syndrome néphrotique est une cause moins fréquente d’œdème et se caractérise par une protéinurie marquée, une hypoalbuminémie, une hyperlipidémie et un œdème. Le débat se poursuit pour savoir si l’œdème est le résultat d’une diminution de la pression oncotique ou d’un remplissage excessif en sodium qui entraîne une rétention d’eau ; la plupart des chercheurs souscrivent maintenant à la théorie du remplissage excessif.24 Le traitement comprend une restriction du sodium et une combinaison de diurétiques de l’anse, de médicaments antialdostérone,25 et d’autres médicaments pour traiter le processus pathologique sous-jacent.

INSUFFICENCE VÉNUSSEUSE CHRONIQUE

L’insuffisance veineuse est une cause fréquente d’œdème des membres inférieurs. Un œdème d’apparition récente – surtout s’il est unilatéral – nécessite l’exclusion d’une thrombose veineuse profonde (TVP). Les complications d’un œdème de longue date des membres inférieurs comprennent la dermatite de stase, l’ulcération et la cellulite. Les diurétiques ont un effet bénéfique limité. L’élévation du membre affecté au-dessus du niveau du cœur et l’utilisation de bas de contention peuvent atténuer l’hypertension veineuse et réduire l’œdème,26 et il a été constaté que les bas de contention réduisaient de manière significative l’incidence de l’œdème et de la TVP sur les vols de longue distance (c’est-à-dire , plus de sept heures).27

ŒDÈME INDIQUÉ PAR LES MÉDICAMENTS

De nombreux médicaments ont été impliqués dans l’œdème pédieux, en particulier les vasodilatateurs, les œstrogènes, les AINS et les inhibiteurs calciques. Les médicaments de la famille des dihydropyridines sont plus susceptibles que les autres inhibiteurs calciques de provoquer un œdème pédieux. L’œdème semble dépendre de la dose et augmente avec le temps.28 Comme l’œdème induit par les médicaments est causé par une hypertension capillaire, les diurétiques ne constituent pas un traitement efficace. Cependant, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et les bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine semblent être efficaces.29,30

LYMPHÉDEME

Le lymphoedème est le terme général pour un groupe d’états pathologiques caractérisés par une accumulation régionale interstitielle excessive de f luide riche en protéines.31 Le lymphoedème peut être primaire ou secondaire ; globalement, le lymphoedème secondaire causé par la filariose est beaucoup plus fréquent, touchant 90 millions de personnes dans le monde.31 Le lymphoedème consécutif au curage des ganglions axillaires est le type le plus courant aux États-Unis,32 affectant jusqu’à 80 % des patients après l’opération.31 Avec l’avènement de la chirurgie conservatrice du sein et de la biopsie du ganglion sentinelle, on espère que cette affection sera moins fréquente.

Distinguer le lymphoedème des autres formes d’œdème peut être difficile, surtout au début de son évolution. Le signe de Stemmer, l’incapacité à tenter la peau œdémateuse sur la face dorsale des orteils, suggère un lymphœdème. D’autres observations comprennent un gonflement du dos du pied avec un aspect  » carré  » des doigts. Une tomodensitométrie (CT) ou une imagerie par résonance magnétique (IRM) peuvent être nécessaires pour confirmer le diagnostic. Un motif caractéristique en nid d’abeille dans le compartiment sous-cutané distingue le lymphœdème des autres œdèmes ; l’IRM est considérée comme supérieure à la TDM pour diagnostiquer les patients présentant cette observation.33

Le traitement peut être initié si la circonférence du bras augmente de 2 cm par rapport à la mesure préopératoire. L’utilisation à long terme de vêtements de compression associée à des soins cutanés méticuleux et à l’évitement de mesures de la pression sanguine et d’autres constrictions sur le site affecté sont probablement utiles.34 L’utilisation d’exercices d’amplitude de mouvement, de soins cutanés, d’enveloppes de compression et d’une physiothérapie décongestive complète, un processus en deux phases de massage et de drainage lymphatique manuel spécialisé, peut être efficace. Les diurétiques peuvent être bénéfiques au début de l’évolution de la maladie mais sont rarement efficaces à long terme. Le traitement chirurgical est peu bénéfique, bien qu’il puisse jouer un rôle de débulking chez les patients atteints d’éléphantiasis avancé.35