Par le Dr Liji Thomas, MDRévisé par Susha Cheriyedath, M.Sc.

L’insomnie est une condition commune qui cause un stress émotionnel et physique, et qui est également responsable de nombreuses pertes de journées de travail et d’une diminution de la productivité.

La gestion de l’insomnie commence par la prise d’une histoire détaillée pour identifier la nature exacte du problème de sommeil. Le patient doit également être évalué pour toute condition médicale passée ou présente, pour la prise de médicaments et pour d’autres troubles psychiatriques ou psychologiques qui pourraient causer ou contribuer à l’insomnie. Chaque patient doit être interrogé sur son hygiène du sommeil, afin d’identifier les facteurs qui peuvent perturber l’apparition normale du sommeil.

Des tests supplémentaires peuvent être effectués dans un laboratoire du sommeil, notamment une polysomnographie et un test de latence du sommeil multiple.

La prise en charge de l’insomnie nécessite des recommandations personnelles pour corriger les conditions étiologiques sous-jacentes ou contributives. Une bonne hygiène du sommeil doit toujours être enseignée au patient et à sa famille ou aux personnes qui partagent l’environnement de sommeil. Cela comprend :

• L’heure régulière fixée pour aller au lit
• Éteindre tous les gadgets et appareils produisant du bruit, y compris la radio et la télévision, vers l’heure du coucher
• Faire de l’exercice modéré quelques heures avant le coucher raccourcit la latence du sommeil, et améliore la durée et la profondeur du sommeil d’une manière comparable aux benzodiazépines
• Éviter la caféine, l’alcool et le tabac peu avant le coucher

Il existe de nombreux modes de prise en charge de l’insomnie à début de sommeil, et le traitement doit être adapté aux besoins spécifiques. L’efficacité de chaque traitement est mesurée en fonction de la réduction du délai d’endormissement ou de l’augmentation du temps de sommeil d’au moins 30 minutes.

Gestion non pharmacologique

Le traitement non pharmacologique de l’insomnie à début de sommeil comprend un large éventail de mesures.

• Traitement cognitivo-comportemental

Ce traitement repose sur l’aide apportée au patient pour reconnaître et modifier les pensées pressantes et désagréables associées à l’incapacité de s’endormir d’un coup. Elle s’accompagne d’une aide pour modifier les réponses comportementales de manière appropriée. La TCC peut être dispensée en séances individuelles ou en groupe, suivies de révisions. La TCC aide le patient à se calmer sur l’ensemble de la journée plutôt que d’aider uniquement à diminuer le temps d’endormissement le soir. Même si le temps de sommeil reste le même, le patient est satisfait et non inquiet, ce qui a un effet égal ou supérieur sur la santé. Il est très efficace, surpasse les effets des médicaments et est même meilleur seul que lorsqu’il est associé à des médicaments. Elle présente en outre l’avantage d’avoir des effets indésirables minimes. La TCC auto-administrée par le biais de présentations écrites ou audiovisuelles est à l’étude, ce qui augmentera la disponibilité de ce mode de thérapie. Le seul obstacle pourrait être la nécessité de standardiser le matériel distribué pour se conformer aux principes de la TCC.

Les composantes suivantes sont impliquées :

• La reconnaissance cognitive du processus de pensée qui retarde l’endormissement, ainsi que l’offre d’un défi véridique aux pensées négatives, modifiant ainsi les pensées et calmant l’esprit
• Les changements comportementaux, tels que la restriction du sommeil et le contrôle temporel, le contrôle des stimuli et la thérapie de relaxation. La restriction du sommeil est une intervention qui limite le temps passé au lit à un peu plus que le temps de sommeil effectif, de sorte que le temps d’insomnie au lit est raccourci. L’heure de réveil reste toutefois inchangée, ce qui entraîne une légère privation de sommeil et un ajustement du rythme circadien. Elle augmente l’efficacité du sommeil et améliore son caractère réparateur.
• Certaines modifications comportementales comprennent : le contrôle des stimuli qui est un moyen d’établir un réflexe conditionné associant la vue et les expériences du coucher au sommeil plutôt qu’à l’éveil. La chambre à coucher est réservée au sommeil et à l’intimité physique. En outre, le patient est censé quitter le lit au bout de 20 minutes si le sommeil n’est pas au rendez-vous, et poursuivre toute activité calme et reposante jusqu’à ce qu’il ait sommeil. La relaxation progressive est souvent combinée avec le contrôle des stimuli, ce qui pourrait augmenter l’ampleur de la réponse à l’intervention.
• L’entraînement à la relaxation aide le patient à se préparer au sommeil en assurant la relaxation des muscles, une respiration profonde et calme, et la concentration de l’esprit, toutes choses qui calment l’esprit.
• L’intention paradoxale est le nom du processus qui consiste à aider l’esprit à se défaire de la détresse associée à l’insomnie en inversant la focalisation de l’attention de l’incapacité à s’endormir au besoin de rester éveillé. Cela réduit l’anxiété d’essayer de s’endormir en distrayant l’esprit dans la direction opposée.
• L’entraînement à l’imagerie est un moyen d’arrêter les pensées futiles ou de se concentrer sur des images paisibles ou neutres pour aider à réduire le niveau d’éveil.

La restriction du sommeil, le contrôle des stimuli et la reconnaissance cognitive, aident plus de patients que les autres types de techniques de TCC, bien que chacune puisse avoir son propre rôle à jouer.

Les autres modes de traitement comprennent la psychothérapie, les techniques de réduction du stress, la chronothérapie et la luminothérapie.

Traitement pharmacologique

• Médicaments sur ordonnance

Les médicaments sont utilisés comme approche de première ligne dans de nombreux cas en raison de la disponibilité limitée du personnel formé à la TCC et de la nécessité de séances interactives personnelles. La sédation qu’ils provoquent réduit l’état d’éveil, améliorant ainsi le sommeil nocturne. Ils ont cependant des effets indésirables, ce qui limite leur utilisation à long terme dans de nombreux cas. Idéalement, ils devraient être utilisés pour apporter une amélioration rapide du sommeil à court terme, pendant que le patient apprend à utiliser les techniques de TCC.

Les benzodiazépines sont des médicaments hypnotiques qui ont été utilisés traditionnellement pour induire le sommeil, car ils réduisent la latence du sommeil et augmentent sa durée. Leur longue durée d’action et leur sédation résiduelle importante ont suscité des inquiétudes. Ils peuvent provoquer une amnésie et une dépression respiratoire dans certains cas, ainsi qu’un potentiel de dépendance. Ils raccourcissent également le sommeil paradoxal.

Les non-benzodiazépines comprennent les agents sédatifs GABA-ergiques tels que le zolpidem et le nouveau zaleplon qui a une demi-vie très courte (1,5 à 4 heures), ainsi que la trazodone, agoniste des récepteurs de la mélatonine. Le zolpidem (surtout sous forme sublinguale) et le zaleplon sont administrés au coucher pour induire le sommeil dans l’insomnie du début du sommeil en raison de leur courte durée d’action.

Certains antidépresseurs qui réduisent l’activité de l’axe HPA ont été utilisés. Ceux-ci offrent un meilleur effet sans induction rapide de tolérance, et ont un meilleur profil de sécurité à long terme.

• Médicaments en vente libre

Les patients souffrant d’insomnie d’endormissement ont traditionnellement pris des antihistaminiques sédatifs (diphénhydramine et doxylamine) pour accélérer l’endormissement, mais ils induisent rapidement une tolérance, et laissent souvent le patient somnolent ou moins alerte le lendemain matin également. C’est également un grave inconvénient potentiel des benzodiazépines. Les effets persistants de l’altération des réflexes musculaires et de la coordination, avec un ralentissement de la mémoire et un sentiment de fatigue, ont poursuivi l’utilisation de la plupart de ces médicaments.

Médicaments alternatifs

Les préparations à base de plantes telles que la mélatonine et la valériane ont été promues pour être utilisées dans cette condition principalement en raison de cette préoccupation. La mélatonine est une hormone intimement liée au cycle lumière-obscurité et aux rythmes circadiens, y compris les cycles de sommeil. Sa quantité dans l’organisme est réduite par la consommation de tabac, d’alcool et de nombreuses drogues. Ses niveaux diminuent également avec l’âge. Elle est utilisée pour induire le sommeil par une administration en début de soirée, ce qui avance la phase circadienne.

La racine de valériane, valeriana officinalis, est utilisée pour l’action sédative centrale de son huile, qui provoque l’inhibition du métabolisme du GABA et induit le sommeil

Alcool

L’alcool est utilisé comme aide au sommeil mais en excès, il peut provoquer les réveils nocturnes, outre sa propension à remplir la vessie et à provoquer le besoin d’uriner. De plus, il est très susceptible de provoquer une dépendance.

Les analgésiques, comme les anti-inflammatoires, peuvent également aider à traiter l’insomnie liée à la douleur chronique ainsi qu’à réduire l’hyperexcitation associée à l’insomnie.

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2. http://www.jabfm.org/content/17/3/212.full
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7. http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/014544557932005

Lectures complémentaires

• Tout le contenu relatif à l’insomnie
• Insomnie – Qu’est-ce que l’insomnie ?
• Causes de l’insomnie
• Symptômes de l’insomnie
• Traitement de l’insomnie

Écrit par

Dr. Liji Thomas

Le Dr. Liji Thomas est un gynécologue-obstétricien, diplômé du Government Medical College, Université de Calicut, Kerala, en 2001. Liji a exercé en tant que consultante à plein temps en obstétrique/gynécologie dans un hôpital privé pendant quelques années après l’obtention de son diplôme. Elle a conseillé des centaines de patients confrontés à des problèmes liés à la grossesse et à l’infertilité, et a été en charge de plus de 2 000 accouchements, s’efforçant toujours de réaliser un accouchement normal plutôt qu’opératoire.

Citations

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