US Pharm. 2010;35(9):14-23.

Les infections fongiques vaginales, également appelées candidoses vulvo-vaginales (CVV) ou infections à levures, sont des problèmes génitaux féminins courants et souvent récurrents.1 Pour diverses raisons, de nombreuses patientes ne souhaitent pas consulter un prescripteur. Au lieu de cela, elles tentent de s’auto-traiter avec des produits vendus sans ordonnance. Cependant, les antifongiques vaginaux ne sont pas les produits simples qu’ils semblent être. Avant de les utiliser, la patiente doit comprendre l’application appropriée, les contre-indications et si l’utilisation du produit est appropriée tout court.2

Prévalence de l’infection

La vaginite est la plainte présentée dans plus de 10 millions de visites chez le médecin chaque année2. Les trois quarts des femmes connaîtront un ou plusieurs incidents de VVC au cours de leur vie, et on estime que 40 % à 45 % d’entre elles connaîtront deux épisodes ou plus.1,3

Epidémiologie

Plusieurs facteurs prédisposent les femmes à la VVC.2,4 L’âge est prédictif, dans la mesure où l’incidence augmente rapidement après les ménarches, mais chute précipitamment après la ménopause.2 Les médicaments peuvent être un facteur causal ou contributif. Les antibiotiques modifient le microenvironnement vaginal normal, ce qui donne un avantage aux organismes candida. Les œstrogènes, qu’ils soient administrés pour le remplacement post-ménopausique ou sous forme de contraceptifs oraux, augmentent la production de glycogène dans les cellules vaginales, ce qui facilite l’adhérence des organismes candida. L’altération de l’immunité à médiation cellulaire (par exemple, le VIH/SIDA, les corticostéroïdes à forte dose, d’autres immunosuppresseurs) empêche la patiente de combattre l’infection, ce qui augmente le risque.5 Les patientes diabétiques sont également plus susceptibles de subir une VVC.6 Il faut apprendre aux femmes à se nettoyer correctement après les selles. Si elles nettoient du bas vers l’avant, elles peuvent transporter des candida fécaux vers le vagin, augmentant ainsi le risque de VVC.

Étiologie

Bien qu’il existe d’autres causes de vaginite (par exemple, Trichomonas, dermatite de contact, dermatite d’irritation), la cause la plus fréquente est fongique.7 Le principal coupable est Candida albicans, l’organisme responsable dans 80 % des cas2,8. Il s’agit d’un commensal opportuniste normal des voies génitales et gastro-intestinales, que l’on retrouve chez 20 à 25 % des femmes asymptomatiques.1,9-11 Son incidence élevée est due au fait qu’il est entièrement viable dans une large gamme de températures et de pH. D’autres espèces de Candida peuvent également être en cause. Il s’agit notamment de Candida glabrata, Candida parapsilosis, Candida tropicalis et Candida krusei2,10,12.

Manifestations

Les manifestations du VVC comprennent le prurit vulvaire, l’inconfort vaginal allant de la douleur à la douleur manifeste, l’inflammation, l’érythème, la dyspareunie, l’inconfort externe lors de la miction, la fissuration et/ou l’excoriation de la zone affectée et un écoulement vaginal anormal1,2,11,13. Les pertes vont d’un écoulement blanchâtre, mince et peu abondant à une matière blanche et épaisse qui ressemble à du fromage blanc en raison de son agglutination.1,11,14

Traitement sans ordonnance des infections fongiques vaginales

L’approbation par la FDA du passage de Rx à OTC des antifongiques vaginaux au début des années 1990 a été un événement révolutionnaire en matière d’autosoins pour les femmes. Les pharmaciens qui exerçaient à cette époque se souviennent peut-être des pénuries nationales de Gyne-Lotrimin 7 à la fin de 1990 et de Monistat 7 au début de 1991. Les fabricants n’avaient pas anticipé le désir massif des femmes de s’auto-traiter pour le VVC sans l’intervention d’un médecin. En conséquence, les pharmaciens ont été bombardés de patientes souhaitant savoir quand la prochaine livraison arriverait. De nombreuses patientes ont acheté deux ou trois paquets à la fois, sachant que le problème était récurrent et se préparant à de futurs épisodes.

Les produits comportent de nombreuses instructions, mises en garde et contre-indications sophistiquées qui sont mieux expliquées par le pharmacien.1,2,11 Néanmoins, lorsque les produits sont passés au statut OTC, ils pouvaient être vendus dans n’importe quelle station-service ou magasin de proximité. La présence d’un pharmacien au point de vente ajoute de la valeur pour aider les patients à comprendre l’étiquetage.

Les patients doivent d’abord comprendre qu’ils ne doivent utiliser le produit que s’ils ont déjà eu une infection fongique vaginale diagnostiquée par un médecin.11 La FDA a supposé que les symptômes du VVC sont si constants que toute femme ayant reçu le diagnostic initial est compétente pour s’autodiagnostiquer pour le reste de sa vie.2,15 Les CDC n’étaient cependant pas convaincus. Ils ont déclaré :  » Les femmes dont l’état a déjà fait l’objet d’un diagnostic de VVC ne sont pas nécessairement plus aptes à s’autodiagnostiquer. « 1 Le pharmacien peut indiquer un étiquetage supplémentaire qui aide quelque peu la patiente, comme un avertissement de ne pas utiliser les produits si c’est la première fois qu’elle a des démangeaisons et un inconfort vaginal, ou si elle a des pertes vaginales malodorantes1.

Les patientes doivent être informées que les produits sont disponibles pour une thérapie d’un jour, de trois jours et la thérapie originale de sept jours. Avec le traitement de 7 jours, les symptômes sont souvent absents à la fin du traitement.1 Les produits de 1 jour et de 3 jours ont été introduits pour des raisons de commodité et pour faciliter l’observance. Cependant, les patients doivent être informés que les symptômes disparaissent rarement après l’utilisation des produits de 1 et 3 jours, et que le soulagement des symptômes peut prendre de 5 à 7 jours.1 Les patients ne doivent pas acheter des produits supplémentaires de 3 jours ou de 1 jour, mais attendre quelques jours de plus. Si les symptômes persistent pendant plus de 7 jours après l’utilisation d’un produit, les patients doivent consulter un médecin pour exclure la présence d’organismes candida résistants ou de pathogènes non fongiques.

Les pharmaciens doivent demander au patient le temps écoulé depuis la dernière récidive. Si cela fait 2 mois ou moins depuis l’épisode précédent, il faut l’inciter à consulter un médecin.La VVC récurrente peut signaler un diabète, une grossesse, le VIH/sida ou d’autres maladies immunodéficitaires.

La patiente peut choisir parmi les suppositoires (c’est-à-dire les ovules ou les comprimés), les onguents et les crèmes. Elle peut demander au pharmacien lequel est préférable. Les deux sont pleinement efficaces, le choix appartient donc à la patiente. La satisfaction ou l’insatisfaction passée à l’égard de cette forme posologique est un facteur essentiel pour déterminer le produit que le patient souhaitera acheter. Il faut lui conseiller d’insérer les produits la nuit pour augmenter le temps de contact avec la muqueuse vaginale et réduire le risque d’éjection accidentelle du suppositoire ou de fuite de la crème.Un produit, Monistat 1 Day or Night Combination Pack, affirme que son insert vaginal reste en place chaque fois qu’il est utilisé.2

Les produits ne tachent pas les vêtements, mais une serviette hygiénique peut aider à absorber les fuites et les écoulements et protégera les vêtements. Évitez d’utiliser le produit avec un tampon, car il absorbera l’antifongique, compromettant ainsi son efficacité.

Certains produits pluriquotidiens sont livrés avec des applicateurs réutilisables qui doivent être remplis avant chaque utilisation (par exemple, la crème vaginale Gyne-Lotrimin 7).Il faut conseiller à la patiente de bien laver l’applicateur entre les applications et de s’assurer qu’il sèche pour éviter la croissance d’organismes. Pour plus de commodité, la plupart des sociétés commercialisent leurs produits multijours avec des applicateurs jetables pré-remplis. Les produits multijours doivent être utilisés pendant 3 ou 7 jours d’affilée.11 La patiente doit continuer à utiliser le produit même si le flux menstruel commence. Elle ne doit pas se doucher pendant le traitement pour éviter le lavage du produit. Les patientes doivent éviter les rapports sexuels pendant l’utilisation et s’abstenir d’utiliser des spermicides et tout autre produit vaginal.

Les produits antifongiques vaginaux peuvent être formulés avec des ingrédients qui peuvent endommager les contraceptifs en latex (par exemple, le pétrolatum, l’huile minérale).1,2 Les patientes qui comptent sur les préservatifs, les diaphragmes ou la cape cervicale doivent lire les étiquettes des produits avant de les acheter. À moins que le produit ne comporte une déclaration spécifique garantissant la compatibilité lorsqu’il est utilisé en même temps que ces produits en latex, il faut l’éviter. Les produits en latex ne doivent pas être utilisés dans les 72 heures suivant l’administration d’un antifongique incompatible. Le patient peut également choisir des préservatifs sans latex, tels que ceux en polyisoprène (par exemple, Skyn) ou en polyuréthane (par exemple, Trojan Supra).

Les antifongiques vaginaux ne doivent pas être vendus à une patiente âgée de moins de 12 ans.2 La patiente doit être référée pour écarter des problèmes aussi graves que des abus sexuels, une vaginose bactérienne, une irritation chimique ou l’insertion enfantine d’un corps étranger qui reste logé dans le vagin.

La patiente doit être référée si elle présente un quelconque signe de maladie sexuellement transmissible. Il s’agit notamment de fièvre, de frissons, de nausées, de vomissements, d’éruptions cutanées, de douleurs abdominales basses, de douleurs dorsales, de pertes nauséabondes ou de douleurs dans l’une ou l’autre des deux épaules.2

Les produits dont l’innocuité et l’efficacité ont été prouvées comprennent les imidazoles, capables de guérir 85 % à 90 % des VVC et ne provoquant qu’occasionnellement des réactions légères (par exemple, dermatite de contact, dermatite d’irritation). Si une femme prenant de la warfarine utilise du miconazole vaginal, cela peut augmenter son temps de prothrombine16.

Les produits d’un jour comprennent la pommade Vagistat-1 (tioconazole à 6,5 %), Monistat 1-Day Treatment (tioconazole à 6,5 %), Monistat 1 Combination Pack (1 200 mg de miconazole dans un insert et nitrate de miconazole 2 % en crème pour le prurit externe) et Monistat 1 Day or Night Combination Pack (ovule de miconazole 1 200 mg et crème de miconazole 2 %).2 Les produits pour trois jours comprennent la crème vaginale Gyne-Lotrimin 3 (crème de clotrimazole à 2 % dans un tube avec 3 applicateurs jetables), la trousse combinée Vagistat-3 (3 suppositoires vaginaux contenant du miconazole à 2 %, 3 applicateurs jetables et une crème externe de miconazole à 2 %) et la crème Monistat 3 (3 applicateurs préremplis de miconazole à 4 %). Les produits pour sept jours comprennent Gyne-Lotrimin 7 Crème (1% de clotrimazole avec un seul applicateur réutilisable) et Monistat 7 Combination Pack (7 applicateurs pré-remplis de crème au miconazole à 2% et un petit tube de miconazole à 2% pour usage externe).2

Produits à éviter

Il existe de nombreux produits antifongiques vaginaux sûrs et efficaces. C’est pourquoi il n’est pas judicieux pour le pharmacien de stocker ou de recommander l’un des produits à base de plantes, probiotiques ou homéopathiques non éprouvés qui prétendent traiter les infections vaginales sans preuve de leur sécurité ou de leur efficacité. Par exemple, un produit homéopathique oral populaire, annoncé comme un  » soulagement naturel  » de la vaginite, prétend contenir du C albicans, du  » kreosotum  » (apparemment du goudron de bois), du phénol et du sel de table – tous hautement dilués de sorte que les comprimés ne contiennent que du lactose.17 Le facteur de dilution n’est cependant pas pertinent, car aucun des ingrédients n’est connu pour être efficace contre la vaginite de toute façon, et ingérer du Candida pour une infection candidale est totalement irrationnel. Stocker et vendre des produits non prouvés comme celui-ci au lieu de produits dont la sécurité et l’efficacité ont été prouvées n’est pas dans l’intérêt des patients qui font confiance aux pharmaciens.

Quels sont les symptômes d’une infection ?

L’un des symptômes caractéristiques d’une infection fongique vaginale est l’écoulement. Avec ce type d’infection, les pertes peuvent être aqueuses et blanches ou épaisses, blanchâtres et agglutinées. Dans ce dernier cas, elles ont la consistance du fromage blanc. La femme peut également remarquer que les rapports sexuels sont inconfortables, voire douloureux. L’émission d’urine peut également être douloureuse. La zone génitale externe (vulve) peut être rouge ou gonflée, et le vagin et la zone environnante peuvent démanger ou brûler.

Est-ce une maladie sexuellement transmissible ?

Certaines femmes craignent que l’infection ait été contractée lors de rapports sexuels, mais il n’est pas courant qu’une femme l’attrape d’un homme. Cependant, un homme peut développer l’infection après un contact avec une femme infectée. Dans ce cas, il peut remarquer des démangeaisons ou une éruption cutanée sur le pénis. Il devrait consulter un médecin pour des soins, car aucun produit en vente libre ne s’est avéré sûr ou efficace pour traiter ce problème chez les hommes.

Quelle aide est disponible ?

Vous pouvez choisir parmi plusieurs antifongiques en vente libre qui se sont avérés sûrs et efficaces pour guérir les infections fongiques vaginales lorsqu’ils sont utilisés en suivant toutes les indications de l’étiquette. Ces produits contiennent l’un des trois ingrédients éprouvés : clotrimazole, miconazole ou tioconazole. Ils sont disponibles sous forme de pommades, de crèmes ou de suppositoires pour un traitement de 1, 3 ou 7 jours. Les noms commerciaux incluent Gyne-Lotrimin, Monistat, et Vagistat.

Évitez les produits étiquetés « naturels », « homéopathiques » ou « probiotiques », car ils ne sont pas approuvés par la FDA comme étant sûrs ou efficaces et pourraient éventuellement permettre à l’infection de s’aggraver. Ces produits non éprouvés portent des noms commerciaux tels que Azo Yeast, Nature’s Cure, YeastGard, Yeastaway, Hyland’s Vaginitis, NatraBio Candida Yeast Relief, et VH Essentials.

Qui devrait utiliser les antifongiques ?

Les seules femmes qui peuvent utiliser en toute sécurité des produits en vente libre pour les infections vaginales fongiques sont celles qui ont déjà eu une infection vaginale candidale (fongique) et pour lesquelles elle a été diagnostiquée comme telle par un médecin. Une fois que vous avez eu ce diagnostic, vous pouvez reconnaître ces infections en toute sécurité pour le reste de votre vie.

Cependant, si vous n’avez jamais eu une telle infection, vous pouvez vous tromper sur ce qu’il s’agit et vous pourriez avoir un autre problème qui ne sera pas aidé par les produits en vente libre, comme une infection vaginale trichomonale ou bactérienne. Si vous utilisez les produits dans ces cas, vous retardez le traitement approprié et la condition ne fera que s’aggraver.

Vous ne devez pas utiliser d’antifongiques en vente libre si vous avez moins de 12 ans, si vous êtes enceinte ou si vous présentez des signes de maladie sexuellement transmissible, comme de la fièvre, des frissons, des nausées, des vomissements, des éruptions cutanées, des douleurs dans le bas de l’abdomen, des douleurs dans le dos, des pertes malodorantes ou des douleurs dans la ou les épaules.

De plus, si votre infection fongique vaginale revient dans les deux mois, cela peut être un signe de grossesse, de diabète ou même de VIH/sida. Vous devez consulter votre médecin plutôt que de tenter un auto-traitement.

N’oubliez pas, si vous avez des questions, consultez votre pharmacien.

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