Dans ce rapport, les chirurgiens orthopédistes du San Antonio Orthopaedic Group à San Antonio, Texas, passent en revue les dernières recherches sur les déchirures du tendon subscapulaire. Ils fournissent des informations sur l’anatomie, l’étiologie (les causes), le diagnostic et le traitement de cette affection. Les soins conservateurs (non opératoires) et le traitement chirurgical sont inclus.

Le muscle subscapulaire est l’un des quatre muscles et tendons qui entourent l’épaule, appelés la coiffe des rotateurs. Les déchirures de la coiffe des rotateurs (RCT) impliquent généralement les tendons infraspinatus ou supraspinatus. Mais les chirurgiens commencent à voir davantage de déchirures du subscapulaire chez les personnes âgées actives.

Le muscle subscapulaire fait tourner l’épaule vers l’intérieur (rotation interne). Il stabilise l’épaule et aide à prévenir la luxation antérieure (vers l’avant). Des études récentes ont montré comment le subscapulaire travaille avec le muscle infra-épineux pour créer une arthrocinétique (mouvement articulaire) fluide.

La première étude EMG sur la fonction musculaire dynamique du subscapulaire a été publiée. En plus d’agir comme un rotateur interne, il semble que le subscapularis aide également à abducter le bras (l’éloigner du corps). Il fonctionne comme un stabilisateur de l’épaule pendant ce mouvement ainsi que pendant la rotation interne.

Avec les nouvelles technologies actuelles, les scientifiques ont également découvert un concept appelé l’empreinte du tendon. Cela fait référence à la forme du tendon lorsqu’il s’insère ou se connecte à l’os. La forme, la largeur et la taille du tendon du sous-scapulaire ont été cartographiées maintenant.

L’empreinte du sous-scapulaire a la forme du contour de l’État du Nevada. Elle est trapézoïdale avec une zone plus large au sommet. Savoir où se situe la déchirure dans l’empreinte permet d’orienter le traitement.

Bien que les déchirures du subscapulaire puissent se produire seules, elles se développent généralement lorsque d’autres tendons de la coiffe des rotateurs sont endommagés. Les lésions dues à un traumatisme et les processus dégénératifs sont deux des causes les plus courantes des déchirures du subscapulaire. Les traumatismes sont plus susceptibles d’entraîner une déchirure isolée du sous-scapulaire. Les patients plus jeunes et surtout les hommes sont sujets à ce type de blessure du subscapulaire.

Les processus dégénératifs sont plus fréquents chez les adultes plus âgés. Par exemple, le stress sur l’empreinte (endroit où s’insère le subscapulaire) dû à la défaillance d’autres tendons de la coiffe des rotateurs est plus probable à mesure que nous vieillissons.

L’effet d’essoreuse à rouleaux a été décrit en association avec les troubles dégénératifs du tendon du subscapulaire liés à l’âge. Il s’agit de l’effet de l’impingement (pincement), qui peut entraîner une déchirure des fibres de la sous-surface. Cette condition est appelée rupture traumatique des fibres de la face inférieure (TUFF). Lorsque le subscapulaire passe sous l’apophyse coracoïde, il est pressé ou pincé.

L’apophyse coracoïde est une petite structure en forme de doigt située sur la partie supérieure externe de l’omoplate (scapula). Elle pointe vers l’avant en diagonale et travaille avec l’acromion (os incurvé au-dessus de l’épaule) pour stabiliser l’articulation de l’épaule. En raison de la forme de l’apophyse coracoïde et de la façon dont le sous-scapulaire passe sous elle, le tendon peut être enroulé et essoré comme une serviette humide. C’est ce qu’on appelle l’effet d’essorage.

Pour poser un diagnostic précis, le chirurgien doit examiner attentivement l’épaule. Les schémas de douleur et de perte de mouvement permettent de guider le processus de diagnostic. De nouveaux tests cliniques sont développés et testés. Les anciens tests (lift off, Napoleon, belly press) ne sont pas aussi précis que nous le pensions. En fait, pour les déchirures du subscapularis de petite taille ou d’épaisseur partielle, ces tests sont très imprécis.

Le signe du belly-off est très sensible pour toutes les tailles de déchirures du subscapularis. Le bras étant en rotation interne et la main reposant contre le ventre, le patient essaie de soulever la main en l’éloignant du ventre tandis que l’examinateur résiste au mouvement. L’incapacité à décoller la main de l’abdomen est un signe que le subscapularis ne fonctionne pas correctement. Mais le test exige du patient qu’il utilise les muscles rotateurs externes. Si ceux-ci sont déchirés dans une coiffe des rotateurs massive, le test ne peut pas être utilisé.

Un nouveau test appelé test de l’étreinte de l’ours peut être la réponse. Dans ce test, le patient place la main de l’épaule concernée sur son épaule opposée. Les doigts sont droits et pointent vers l’arrière. L’avant-bras et le coude sont soulevés (la pointe du coude est tournée vers l’avant).

L’examinateur essaie de tirer la main du patient vers le haut et de l’éloigner de l’épaule. Le patient essaie de garder la main sur l’épaule. Avec un scapularis normal et fort, le patient devrait être capable de garder la main vers le bas. En cas de déchirure du sous-scapulaire, l’examinateur pourra facilement soulever la main du patient de l’épaule. Comparé aux autres tests de détection des déchirures du sous-scapulaire, le test de l’étreinte est le plus précis. Mais d’autres études sont nécessaires pour confirmer l’utilisation de ce test avec les déchirures partielles et complètes.

En attendant, des efforts de recherche ont été faits pour examiner l’imagerie préopératoire comme outil de diagnostic. Le scanner et l’IRM n’ont pas été très performants pour identifier les déchirures du subscapulaire. L’examen arthroscopique reste le test le plus sensible et le plus fiable. Il est plus invasif, surtout pour les patients qui ne présentent pas de déchirure de la coiffe des rotateurs. Mais c’est la première étape du traitement des déchirures de la coiffe des rotateurs. Ainsi, si l’histoire du patient et l’examen clinique vont dans le sens d’une déchirure du subscapulaire, alors l’examen arthroscopique est conseillé.

Si le diagnostic est confirmé qu’une déchirure du subscapulaire est présente, alors la décision sur le traitement le plus efficace doit être prise. Les soins conservateurs (non opératoires) sont possibles mais seulement avec quelques patients sélectionnés. Généralement, ces patients ne veulent pas de chirurgie ou sont trop instables médicalement pour subir une intervention chirurgicale, quelle qu’elle soit.

La plupart des personnes présentant une déchirure du tendon du sous-scapulaire doivent subir une intervention chirurgicale pour obtenir un bon résultat. L’intervention peut se faire par une incision ouverte ou par arthroscopie à travers plusieurs portails (petits trous de ponction).

Le chirurgien peut constater que la déchirure est impossible à réparer. Mais généralement, le tendon est suturé pour être remis en place. L’empreinte naturelle est restaurée autant que possible. Avec l’approche arthroscopique, le chirurgien peut vérifier l’absence de déchirure de la sous-surface (traumatic undersurface fiber failure ou TUFF). Sans cet examen arthroscopique, de nombreuses déchirures sous-superficielles passeraient inaperçues.

Les types spécifiques et l’utilisation des arthroscopes ainsi que l’emplacement des portails sont décrits et discutés en détail. Les auteurs fournissent à la fois des dessins au trait et des photographies arthroscopiques pour aider le chirurgien à comprendre le traitement arthroscopique de cette affection. Les techniques chirurgicales spécifiques (par exemple, la préparation du lit osseux, la mise en place de l’ancre, le passage des sutures, la réalisation des nœuds) sont décrites étape par étape.

L’intervention chirurgicale est suivie d’un programme de rééducation avec un positionnement correct du bras et une rotation externe limitée pendant les six premières semaines. Une fois que l’écharpe n’est plus nécessaire, les mouvements actifs et les étirements limités sont autorisés. Un kinésithérapeute guide le patient tout au long du processus de rééducation, en passant à un programme de renforcement et d’étirement agressif au bon moment.

Stephen S. Burkhart, et Eloy Ochoa, Jr. Déchirures du tendon du sous-scapulaire : Diagnostic et stratégies de traitement. Dans Current Orthopaedic Practice. Septembre/octobre 2008. Vol. 19. No. 5. Pp. 542-547.