Abcès pilonidal aigu

Un abcès pilonidal est géré par incision, drainage et curetage de la cavité de l’abcès pour enlever les nids de poils et les débris cutanés. Ceci peut être accompli dans le bureau chirurgical ou dans le service d’urgence, en utilisant une anesthésie locale.

Si possible, l’incision de drainage doit être faite latéralement, loin de la ligne médiane. Les plaies guérissent mal dans la fente natale profonde et interglutéale, pour deux raisons. La première est le mouvement de friction de la fente profonde, qui crée une irritation continue de la plaie en cours de cicatrisation ; la seconde est la nature médiane de la plaie, qui est le produit d’une traction latérale constante en position assise.

La plaie doit être nettoyée quotidiennement sous la douche ou avec un bain de siège. Faire très attention à l’hygiène et au rasage des cheveux de la zone environnante est important pour empêcher les cheveux de pénétrer dans la cicatrice de guérison et de provoquer la formation d’autres sinus pilonidaux.

Ce traitement méticuleux de la zone malade doit se poursuivre pendant environ 3 mois, même après la guérison complète de la plaie. Dans plus de 90% des cas, la plaie guérit complètement en 1 mois environ. Chez environ 60 % des patients, l’incision et le drainage sans curetage permettent de guérir la plaie en 10 semaines. Parmi ces patients, 40 % développent un sinus pilonidal récurrent qui nécessite un traitement supplémentaire.

Lorsque l’incision et le drainage d’un abcès sont effectués pour une maladie pilonidale, le patient doit être informé qu’il ne s’agit pas d’une procédure curative. Certaines études ont montré que jusqu’à 85% des patients nécessitent un traitement chirurgical supplémentaire.

L’excision de la fosse pilonidale au moment du drainage de l’abcès réduit le taux de récidive à 15%. La difficulté de cette opération est que la fosse pilonidale ne peut initialement pas être identifiée lors de la première procédure de drainage de l’abcès, en raison de la réponse inflammatoire aiguë entourant l’abcès. Environ 5 jours plus tard, lorsque l’œdème est réduit, la fosse peut être identifiée.

Maladie pilonidale chronique

La maladie pilonidale chronique est le terme appliqué lorsque les patients ont subi au moins une procédure de drainage d’abcès pilonidal et continuent à avoir un tractus sinusien pilonidal. Le terme désigne également un sinus pilonidal qui est associé à un écoulement chronique sans abcès aigu. Les options chirurgicales pour la gestion d’un sinus pilonidal chronique non compliqué sont les suivantes :

• Excision et pose ouverte du tractus sinusal
• Excision avec fermeture primaire
• Excision large et profonde jusqu’au sacrum
• Incision et marsupialisation
• . Procédure de Bascom
• Incisions asymétriques

Excision et mise à nu du tractus sinusien

Une option a été décrite dans laquelle le sinus pilonidal est excisé et le tractus est mis à nu pour permettre une guérison par intention secondaire ; cette technique, qui vise à assurer un drainage adéquat de la cavité, permet d’éviter les infections de plaie qui peuvent être observées après une fermeture primaire. Cette technique peut être soit l’option de traitement primaire, soit une option secondaire choisie en vue de la tension de la plaie. Dans les cas où la fermeture primaire n’est pas exempte de tension, on peut laisser la plaie guérir en laissant le tractus ouvert.

Même après l’excision du sinus pilonidal jusqu’au fascia présacré sain, la plaie est toujours considérée comme contaminée. Des organismes aérobies et anaérobies sont trouvés dans 50 à 70 % des plaies.

Les inconvénients de la pose du tractus ouvert sont l’inconvénient pour le patient, avec des changements de pansements fréquents, et la nécessité d’une observation étroite de la plaie pour assurer une bonne cicatrisation et éviter une fermeture prématurée des bords de la peau. Le temps moyen de cicatrisation de la plaie est d’environ 6 semaines. L’ouverture du tractus est toujours appropriée lorsqu’une cellulite entoure le sinus pilonidal. Il n’est pas rare que les plaies aient besoin de 4 à 6 mois pour guérir, mais le temps moyen de guérison est d’environ 2 mois.

Le taux de récidive est de l’ordre de 8 à 21%. On pense que le taux de récidive réduit est dû à la cicatrice à base plus large, aplatie et glabre produite par l’intention secondaire. Cela empêche la friction des fesses, la pénétration des poils et l’infection des follicules pileux. Bien que des avantages existent, les inconvénients associés à ces plaies ouvertes (c’est-à-dire une gestion agressive sous la forme de changements fréquents de pansements et une observation étroite par le patient et le chirurgien) doivent être pris en compte.

En raison de la mauvaise qualité de vie qui résulte de l’excision ouverte et de l’emballage dans le traitement chirurgical de la maladie pilonidale, Spyridakis et al ont évalué si les facteurs de croissance dérivés des plaquettes (PDGF) pouvaient accélérer le processus de cicatrisation. Les résultats d’un essai contrôlé portant sur 52 patients ont indiqué que le traitement postopératoire par perfusion locale de facteurs de croissance accélère la guérison.

Dans cette étude, les patients qui ont reçu les PDGF ont repris leurs activités normales environ 17 jours après l’opération, alors que le volume moyen de la plaie était d’environ 10 cm3, alors que les patients du groupe témoin ont repris leurs activités normales vers le 25e jour postopératoire. Les plaies chirurgicales du groupe recevant des plaquettes ont guéri complètement en 24 jours ; les plaies du groupe témoin ont mis plus de 30 jours à guérir. Les auteurs ont conclu que les PDGF améliorent le processus de guérison, raccourcissant ainsi le temps de récupération des patients.

Excision avec fermeture primaire

L’excision d’un sinus pilonidal implique l’excision des puits de la ligne médiane et des ouvertures latérales jusqu’au fascia présacré, avec l’ablation d’un minimum de peau environnante. En général, il est inutile d’enlever plus de 0,5 cm de peau entourant l’ouverture du sinus. La cicatrisation de la plaie pour éliminer les poils, le tissu de granulation et les débris cutanés est essentielle pour favoriser une cicatrisation adéquate. Bien que cette procédure puisse être réalisée sous anesthésie locale seule, l’ajout d’une sédation légère à l’anesthésie locale permet une excision plus complète et un patient plus confortable.

La fermeture primaire de la plaie et la cicatrisation par intention secondaire sont les deux principales options chirurgicales pour un sinus pilonidal chronique. Il reste quelques différences entre ces deux approches en ce qui concerne la cicatrisation et la récidive. Bien que la fermeture primaire ait le potentiel d’une cicatrisation plus rapide de la plaie si l’infection ne se produit pas, elle nécessite que le patient limite de nombreuses activités jusqu’à ce que la cicatrisation soit complète.

L’incidence de l’échec de la cicatrisation primaire est d’environ 16%. Ceci est dû au fait qu’une fermeture primaire est rarement complètement exempte de tension et que la plaie est considérée comme contaminée malgré l’excision et le débridement. Le taux de récidive après une fermeture primaire peut atteindre 38 %. Bien que la technique consistant à exciser la maladie pilonidale et à laisser le patient guérir par intention secondaire nécessite un temps de guérison plus long, elle est associée à un taux de récidive plus faible.

Dans une étude incluant 242 patients atteints de maladie pilonidale symptomatique, Khodakaram et al ont comparé l’excision large conventionnelle (n=129) avec une approche Lord-Millar modifiée (mLM) consistant en une excision minimale des sinus pilonidaux avec suture primaire (n=113). L’opération mLM a été associée à un recours plus fréquent à l’anesthésie locale, à une fréquence moindre d’admission à l’hôpital, à moins de consultations postopératoires (2,4 contre 14,6) et à un congé de maladie moyen plus court (1,0 contre 34,7 jours). Les taux de récidive estimés à 5 ans étaient similaires (32 vs 23%). Le coût par patient opéré et l’utilisation des ressources hospitalières étaient également plus faibles pour le groupe mLM.

Incision et marsupialisation

La marsupialisation comme option de traitement d’un sinus pilonidal a été introduite pour la première fois en 1937. Elle représente un compromis entre la fermeture primaire de la plaie et la cicatrisation par intention secondaire. L’objectif est d’éviter l’infection de la plaie et la déhiscence après la fermeture primaire, ainsi que le bourrage fréquent de la plaie ouverte.

Avec la marsupialisation, la plaie est suturée ouverte. Après l’excision du sinus pilonidal, de la cavité et des voies latérales, la cavité est frottée et curetée pour éliminer les poils et le tissu de granulation. Les bords cutanés de la plaie sont ensuite suturés au fascia présacré. Enfin, la plaie est emballée de manière lâche ; des changements de pansement quotidiens sont nécessaires.

La marsupialisation permet au patient d’avoir une plaie plus petite par rapport aux plaies laissées ouvertes pour granuler. En suturant la plaie ouverte, l’infection de la plaie est évitée et le tissu sous-cutané est recouvert, ce qui permet de réduire le temps de guérison. La guérison est généralement complète au bout de 6 semaines, et le taux de récidive a été rapporté comme étant de 4 à 8 %.

De nombreux auteurs considèrent la marsupialisation comme la méthode de traitement préférée pour la maladie pilonidale chronique car elle évite la fermeture d’une plaie contaminée et combine des temps de guérison plus courts avec un taux de récidive plus faible. Le patient doit encore accorder une attention méticuleuse à son hygiène personnelle, avec un nettoyage quotidien de la plaie et un rasage et une épilation fréquents.

Procédure de Bascom

Bascom et Edwards ont décrit une procédure dans laquelle la maladie pilonidale était traitée avec seulement l’élimination des cheveux et des follicules. Le taux de récurrence dans ces premiers rapports était de 8%, et tous les patients ont guéri dans les 3 semaines suivant la procédure. Depuis ces premiers rapports, plusieurs études ont montré des résultats comparables.

L’intervention de Bascom se concentre sur l’évitement de l’incision de la ligne médiane et sur la réalisation d’une quantité minimale d’ablation de tissus. L’approche est décrite comme consistant en une incision latérale, l’élimination des cheveux et l’excision du tractus sinusal avec de petites incisions recouvrant chaque sinus. L’incision latérale est tunnellisée médialement vers la base du tractus sinusal, et cette région peut être curetée pour enlever la base du sinus.

La cavité est nettoyée et soit fermée de manière primaire, soit emballée ouverte, selon la préférence de l’opérateur. Les avantages d’une fermeture primaire sont des plaies de petite taille, un temps de cicatrisation plus court (généralement ≤3 semaines), des soins minimaux de la plaie, un retour plus rapide au travail, et aucun besoin de changement de pansement quotidien programmé. Les inconvénients évidents sont l’infection de la plaie et la déhiscence de la plaie.

Incisions asymétriques

Plutôt que de fermer principalement une incision verticale médiane ou latérale, certains médecins préconisent l’utilisation d’incisions elliptiques asymétriques ou obliques dans le but de garder les incisions hors de la fente natale. De cette façon, l’intervention peut être réalisée dans une orientation verticale médiane, l’incision finale étant latérale à la fente fessière.

Cette opération, souvent appelée procédure de Karydakis, commence par l’excision de la plaie et l’ablation en bloc des sinus avec un spécimen elliptique de peau sus-jacente. L’incision est pratiquée sur la ligne médiane. Une fois la plaie excisée, un lambeau de pleine épaisseur est créé sur le côté opposé à l’incision semilatérale ; cela permet de mobiliser le côté opposé pour la fermeture primaire de la plaie, évitant ainsi une plaie médiane. La plaie est fermée en plusieurs couches sur un drain d’aspiration fermé.

Cette technique a été utilisée comme procédure primaire pour la gestion chirurgicale ou pour une maladie compliquée. L’inconvénient est que la dissection est trop importante pour être pratiquée en ambulatoire. Le taux de récidive est signalé comme étant de 1,3 %. Bien que l’utilisation d’une incision qui traverse le pli fessier vertical pour exciser la cavité pilonidale élimine une ligne de suture verticale dans le pli fessier, les temps de guérison peuvent rester considérables.

Des lambeaux de peau ont également été décrits pour couvrir un défaut sacré après une large excision. De même, cela permet de maintenir la cicatrice hors de la ligne médiane et d’aplanir la fente natale. Les complications potentielles comprennent la perte de sensation cutanée au niveau du lambeau, qui est observée chez plus de 50 % des patients, et la nécrose des bords du lambeau. Là encore, une cicatrisation primaire est obtenue dans 90 % des cas.

Maladie pilonidale complexe ou récurrente

Voir Complications pour des informations sur le traitement chirurgical de la maladie pilonidale complexe ou récurrente.