(Remarque : ces informations concernent le traitement de la leucémie lymphocytaire aiguë (LLA) chez l’adulte. Pour en savoir plus sur la LAL chez les enfants, consultez la rubrique La leucémie chez les enfants.)

Le principal traitement de la leucémie aiguë lymphocytaire (LAL) chez l’adulte est généralement une chimiothérapie (chimio) de longue durée. Ces dernières années, les médecins ont commencé à utiliser des régimes de chimio plus intensifs, ce qui a entraîné davantage de réponses au traitement. Mais ces régimes sont également plus susceptibles de provoquer des effets secondaires, tels qu’un faible nombre de globules blancs. Les patients peuvent avoir besoin de prendre d’autres médicaments pour aider à prévenir ou à traiter ces effets secondaires.

Le traitement se déroule généralement en 3 phases :

• Induction (induction de la rémission)
• Consolidation (intensification)
• Maintien

Le traitement total dure généralement environ 2 ans, la phase de maintien prenant la majeure partie de ce temps. Le traitement peut être plus ou moins intense, en fonction du sous-type de LAL et d’autres facteurs pronostiques.

La LAL peut se propager à la zone autour du cerveau et de la moelle épinière. Parfois, cela s’est déjà produit au moment où la LAL est diagnostiquée pour la première fois. Cette propagation est découverte lorsque le médecin effectue une ponction lombaire et que des cellules leucémiques sont retrouvées dans le liquide céphalo-rachidien (LCR), le liquide qui entoure le cerveau et la moelle épinière. Le traitement de cette situation est abordé ci-dessous.

Même si les cellules leucémiques ne sont pas trouvées dans le LCR au moment du diagnostic, il est possible qu’elles s’y propagent plus tard. C’est pourquoi une partie importante du traitement de la LAL est la prophylaxie du système nerveux central (SNC) – un traitement qui réduit le risque de propagation de la leucémie à la zone autour du cerveau ou de la moelle épinière. Ceci est également décrit plus en détail ci-dessous.

Induction

Le but de la chimio d’induction est d’amener la leucémie en rémission (rémission complète). Cela signifie que l’on ne trouve plus de cellules leucémiques dans les échantillons de moelle osseuse (lors d’une biopsie de moelle osseuse), que les cellules normales de la moelle reviennent et que la numération sanguine revient à des niveaux normaux. Mais une rémission n’est pas nécessairement une guérison, car les cellules leucémiques peuvent encore se cacher quelque part dans l’organisme.

La chimio d’induction dure généralement un mois environ. Différentes combinaisons de médicaments de chimio pourraient être utilisées, mais elles comprennent généralement :

• Vincristine
• Dexaméthasone ou prednisone
• Un médicament anthracycline comme la doxorubicine (Adriamycine) ou la daunorubicine

Selon les facteurs de pronostic du patient, certains régimes peuvent également inclure du cyclophosphamide, de la L-asparaginase (ou de la pégaspargase), et/ou de fortes doses de méthotrexate ou de cytarabine (ara-C) dans le cadre de la phase d’induction.

Pour les patients atteints de LAL dont les cellules leucémiques présentent le chromosome Philadelphie, un médicament ciblé comme l’imatinib (Gleevec) ou le dasatinib (Sprycel) est souvent inclus également.

Pour les patients plus âgés (généralement plus de 65 ans) ou qui ont d’autres problèmes de santé graves, beaucoup des mêmes médicaments sont utilisés pour l’induction, bien que les doses de ces médicaments puissent devoir être réduites.

Ce premier mois de traitement est intensif et nécessite des visites fréquentes chez le médecin. Vous pouvez passer une partie ou une grande partie de cette période à l’hôpital, car des infections graves ou d’autres complications peuvent survenir. Il est très important de prendre tous les médicaments tels que prescrits. Parfois, les complications peuvent être suffisamment graves pour mettre la vie en danger, mais grâce aux progrès récents des soins de soutien (soins infirmiers, nutrition, antibiotiques, facteurs de croissance, transfusions de globules rouges et de plaquettes si nécessaire, etc.), elles sont beaucoup moins fréquentes que par le passé.

Le plus souvent, la leucémie entre en rémission avec une chimiothérapie d’induction. Mais comme les cellules leucémiques peuvent encore se cacher quelque part dans l’organisme, d’autres traitements sont nécessaires.

Traitement ou prophylaxie du SNC : Un traitement doit être administré soit pour empêcher les cellules leucémiques de se propager au SNC (prophylaxie du SNC), soit pour traiter la leucémie si elle s’est déjà propagée au SNC. Ce traitement est souvent commencé pendant l’induction et poursuivi pendant les autres phases du traitement. Elle peut inclure un ou plusieurs des éléments suivants :

• Chemo injectée directement dans le LCR (appelée chimiothérapie intrathécale). Le médicament utilisé le plus souvent est le méthotrexate, mais parfois la cytarabine ou un stéroïde comme la prednisone peuvent également être utilisés. La chimiothérapie intrathécale peut être administrée lors d’une ponction lombaire (rachicentèse) ou par le biais d’un réservoir Ommaya (comme évoqué dans la section chirurgie).
• Méthotrexate, cytarabine ou autres médicaments de chimio administrés par voie IV à forte dose
• Radiothérapie du cerveau et de la moelle épinière

Consolidation (intensification)

Si la leucémie entre en rémission, la phase suivante consiste souvent en une autre chimio assez courte, utilisant plusieurs des mêmes médicaments que ceux utilisés pour le traitement d’induction. Ce traitement dure généralement quelques mois. Les médicaments sont généralement administrés à fortes doses, de sorte que le traitement reste assez intense. La prophylaxie/traitement du SNC est généralement poursuivie à ce moment-là.

Un médicament ciblé comme l’imatinib est également poursuivi pour les patients dont les cellules leucémiques présentent le chromosome Philadelphie.

Certains patients en rémission, comme ceux qui présentent certains sous-types de LAL ou d’autres facteurs de mauvais pronostic, présentent toujours un risque élevé de rechute (retour) de la leucémie. Au lieu de la chimiothérapie standard, les médecins peuvent suggérer une greffe de cellules souches allogéniques (GCS) à ce moment-là, en particulier pour les personnes dont le frère ou la sœur serait un bon donneur compatible. Une GCS autologue peut être une autre option. Les risques et les avantages possibles d’une greffe de cellules souches doivent être soigneusement évalués pour chaque patient en fonction de son propre cas, car il n’est pas certain qu’ils soient utiles pour tous les patients. Les patients qui envisagent cette procédure doivent penser à la faire réaliser dans un centre qui a effectué beaucoup de greffes de cellules souches.

Maintenance

Après la consolidation, le patient est généralement mis sous un programme de chimiothérapie d’entretien à base de méthotrexate et de 6-mercaptopurine (6-MP). Dans certains cas, cela peut être associé à d’autres médicaments comme la vincristine et la prednisone.

Pour les patients atteints de LAL dont les cellules leucémiques ont le chromosome Philadelphie, un médicament ciblé comme l’imatinib est souvent inclus également.

L’entretien dure généralement environ 2 ans. La prophylaxie/traitement du SNC est généralement poursuivie à ce moment-là.

Taux de réponse au traitement de la LAL

En général, environ 80 % à 90 % des adultes auront une rémission complète à un moment donné pendant ces traitements. Cela signifie que les cellules leucémiques ne sont plus visibles dans leur moelle osseuse. Malheureusement, environ la moitié de ces patients rechutent, de sorte que le taux de guérison global est de l’ordre de 40 %. Là encore, ces taux peuvent varier considérablement, en fonction du sous-type de LAL et d’autres facteurs de pronostic. Par exemple, les taux de guérison ont tendance à être plus élevés chez les patients plus jeunes.

Que se passe-t-il si la leucémie ne répond pas ou revient après le traitement ?

Si la leucémie est réfractaire – c’est-à-dire si elle ne disparaît pas avec le premier traitement (ce qui arrive chez environ 10 à 20% des patients) – alors des doses plus nouvelles ou plus intensives de médicaments chimio peuvent être essayées, bien qu’elles aient moins de chances de fonctionner. Les anticorps monoclonaux tels que le blinatumomab (Blincyto) ou l’inotuzumab ozogamicin (Besponsa) peuvent être une option pour les patients atteints de LAL à cellules B. Une greffe de cellules souches peut être tentée si la leucémie peut être mise en rémission au moins partielle. Des essais cliniques de nouvelles approches thérapeutiques peuvent également être envisagés.

Si la leucémie est en rémission avec le traitement initial mais qu’elle revient ensuite (rechute ou récidive), elle le fera le plus souvent dans la moelle osseuse et le sang. Parfois, le cerveau ou le liquide céphalo-rachidien sera le premier endroit où elle réapparaîtra.

Dans ces cas, il est parfois possible de remettre la leucémie en rémission avec davantage de chimiothérapie (chimio), bien que cette rémission ne soit pas susceptible de durer. L’approche du traitement peut dépendre de la rapidité avec laquelle la leucémie revient après le premier traitement. Si la rechute survient après un long intervalle, le même traitement ou un traitement similaire peut être utilisé pour tenter une seconde rémission. Si l’intervalle est plus court, une chimio plus agressive avec d’autres médicaments peut être nécessaire.

L’immunothérapie pourrait être une autre option pour certains patients. Par exemple, un anticorps monoclonal comme le blinatumomab (Blincyto) ou l’inotuzumab ozogamicin (Besponsa) peut être une option pour certains patients atteints de LAL à cellules B, tandis que la thérapie par cellules T CAR pourrait être une option pour les patients âgés de 25 ans ou moins.

Les patients atteints de LAL avec le chromosome Philadelphie qui prenaient un médicament ciblé comme l’imatinib (Gleevec) sont souvent changés pour un autre médicament ciblé.

Pour les patients atteints de LAL à cellules T, le médicament chimio nelarabine (Arranon) peut être utile.

Si une seconde rémission peut être obtenue, la plupart des médecins conseilleront un certain type de greffe de cellules souches si possible.

Si la leucémie ne disparaît pas ou continue de revenir, un traitement éventuel avec plus de chimio a peu de chances d’être utile. Si une greffe de cellules souches n’est pas une option, le patient peut envisager de participer à un essai clinique de nouveaux traitements.

Traitement palliatif

À un moment donné, il peut devenir évident que d’autres traitements, même dans le cadre d’essais cliniques, sont extrêmement peu susceptibles de guérir la leucémie. À ce moment-là, l’objectif du traitement peut être de contrôler la leucémie et ses symptômes le plus longtemps possible, plutôt que d’essayer de la guérir. On parle alors de traitement palliatif ou de soins de soutien. Par exemple, le médecin peut conseiller une chimiothérapie moins intensive pour essayer de ralentir la croissance de la leucémie au lieu d’essayer de la guérir.

Lorsque la leucémie se développe dans la moelle osseuse, elle peut provoquer des douleurs. Il est important que vous soyez aussi confortable que possible. Les traitements qui peuvent être utiles comprennent la radiothérapie et des médicaments antidouleur appropriés. Si des médicaments comme l’aspirine et l’ibuprofène n’aident pas à soulager la douleur, des médicaments opioïdes plus puissants comme la morphine seront probablement utiles.

Les autres symptômes courants de la leucémie sont une faible numération sanguine et la fatigue. Des médicaments ou des transfusions sanguines peuvent être nécessaires pour aider à corriger ces problèmes. Les nausées et la perte d’appétit peuvent être traitées par des médicaments et des compléments alimentaires riches en calories. Les infections qui surviennent peuvent être traitées par des antibiotiques.

Les informations sur le traitement données ici ne constituent pas une politique officielle de l’American Cancer Society et ne sont pas destinées à constituer un avis médical remplaçant l’expertise et le jugement de votre équipe de soins du cancer. Elles sont destinées à vous aider, vous et votre famille, à prendre des décisions éclairées, en collaboration avec votre médecin. Votre médecin peut avoir des raisons de suggérer un plan de traitement différent de ces options de traitement générales. N’hésitez pas à lui poser des questions sur vos options de traitement.