Des experts de Johns Hopkins et du Mount Sinai Health System de New York ont publié un nouveau plan suggéré pour un système de classification en cinq étapes du risque de crise cardiaque chez les personnes atteintes de maladies cardiaques, un plan qui, selon eux, met l’accent sur les risques auxquels sont confrontés des millions d’Américains qui réussissent des tests d’effort ou qui présentent des signes de danger moins évidents ou plus précoces.

Dans un rapport publié dans le numéro du 6 décembre du Journal of the American Society of Cardiology. 6 décembre du Journal of the American College of Cardiology, les auteurs estiment qu’il y a plusieurs millions d’adultes présentant des symptômes inquiétants de maladie cardiaque qui sont actuellement exclus cliniquement comme présentant un risque sérieux de crise cardiaque parce que les systèmes de classification actuels utilisés par les médecins sont fortement axés sur les critères dits de maladie coronarienne obstructive.

L’article est accompagné d’un commentaire audio de l’auteur Valentin Fuster, M.D., Ph.D., de Mount Sinai.

Les classifications actuelles émises par les sociétés de cardiologie américaines et européennes recherchent surtout des preuves que les plaques graisseuses ont rétréci les vaisseaux sanguins qui nourrissent le cœur de 50 pour cent, voire 70 pour cent ou plus, ce qui peut restreindre le flux sanguin vers le muscle cardiaque pendant l’effort. Ce n’est que lorsque le seuil de 50 % est atteint que les cardiologues et les autres médecins sont susceptibles de diagnostiquer formellement une cardiopathie obstructive et de considérer que le risque de crise cardiaque est suffisamment élevé pour justifier des interventions préventives à base de statines ou d’autres médicaments. Les femmes sont deux fois plus susceptibles de souffrir d’une cardiopathie non obstructive par rapport aux hommes, et constituent une grande partie de la population insuffisamment traitée.

Mais sur la base des données d’une étude menée en 2012 par des chercheurs au Danemark qui ont examiné les taux de survie de 4 711 femmes et 6 512 hommes après avoir analysé la gravité des artères obstruées par coronarographie, les spécialistes de Johns Hopkins et du Mount Sinai affirment qu’il existe des preuves que les personnes dont les artères du cœur sont obstruées à moins de 50 %, qui présentent une cardiopathie dite non obstructive, ont à peu près le même risque de décès par crise cardiaque, accident vasculaire cérébral ou insuffisance cardiaque (cardiopathie congestive) – environ 14 % sur cinq ans pour les hommes et 8 % pour les femmes – que les personnes dont l’artère est obstruée à 50 % ou plus. Sur la base d’une étude réalisée en 2013 au Royaume-Uni et portant sur les données d’angiographie parmi 41 960 patients évalués pour une suspicion de maladie cardiaque aux États-Unis et dans d’autres pays, ils affirment que les personnes atteintes d’une cardiopathie non obstructive représentent un tiers environ des personnes qui consultent leur médecin en se plaignant de douleurs thoraciques aux États-Unis. Ce que nous, et d’autres, pouvons conclure de ces preuves, c’est que des obstructions beaucoup moins graves peuvent causer des problèmes parce que les plaques collantes peuvent conduire à l’agglutination de cellules sanguines dans les artères coronaires, produisant de petits caillots qui peuvent causer des douleurs thoraciques et finalement conduire à une crise cardiaque », dit Armin Zadeh, M.D., Ph.D., M.P.H., professeur associé de médecine et membre du Heart and Vascular Institute de la Johns Hopkins University School of Medicine. « Mais parce que nos critères de diagnostic actuels ne mettent pas en évidence un problème immédiat, nous ne traitons pas toujours les personnes qui peuvent avoir le même risque de crise cardiaque que celles qui ont des blocages plus importants. »

Cette lacune dans le diagnostic et la thérapie préventive, dit Zadeh, les a conduits à entreprendre le développement d’un système de classification mis à jour, mieux à même de capturer les personnes atteintes de cardiopathie non obstructive.

Au cœur du nouveau système se trouvent des stades « plus précoces », surnommés stade 1 et stade 2, qui englobent la population jusqu’alors méconnue et non traitée, et incluant les patients présentant plusieurs blocages modérés dans la catégorie à haut risque. En pratique, disent les chercheurs, cette population est composée de personnes se plaignant de douleurs thoraciques ou d’un essoufflement inexpliqué lors d’un effort léger. Pour diagnostiquer une maladie cardiaque avec des blocages légers ou modérés – stades 1, 2 ou même 3 – ces personnes pourraient subir un scanner ou une IRM cardiaque.

Les directives actuelles et largement utilisées demandent à toute personne souffrant de douleurs thoraciques de subir une épreuve d’effort cardiaque ou chimique. Ceux qui « échouent » au test subissent alors généralement une coronarographie par cathétérisme cardiaque, une forme d’imagerie invasive avec un colorant injecté dans un cathéter enfilé dans le système de vaisseaux sanguins du cœur, qui visualise les blocages.

« Le problème avec cette approche est que les tests d’effort ne détectent avec précision que les maladies cardiaques très avancées », explique Zadeh. « Et le cathétérisme cardiaque, qui peut donner une lecture précise du pourcentage de blocage, est invasif, donc nous ne voulons pas le faire systématiquement pour les personnes qui s’en sortent bien à l’épreuve d’effort ou pour celles qui ont des résultats limites. »

Le nouveau système suggéré comporte cinq étapes, qui, reconnaît Zadeh, dépendent beaucoup plus de la tomodensitométrie ou de l’IRM cardiaque que de l’épreuve d’effort.

Les épreuves d’effort traditionnelles sur tapis roulant, qui utilisent un ECG pour mesurer l’activité électrique du cœur, coûtent moins de 200 dollars, mais montent à 500 dollars si elles sont réalisées avec une imagerie par ultrasons. Les épreuves d’effort nucléaires, qui utilisent des colorants radioactifs pour obtenir des images du cœur, peuvent coûter environ 950 $. Les tomodensitométries cardiaques coûtent entre 400 et 600 dollars, et les IRM cardiaques un peu plus de 800 dollars.

Le stade 0 est défini comme l’absence de maladie cardiaque visible sur la base d’un scanner cardiaque, ce qui signifie qu’il n’y a pas d’accumulation de plaque visible dans les artères du cœur. Le stade 1 serait considéré comme une maladie cardiaque légère, dans laquelle un ou deux vaisseaux sanguins peuvent être bloqués à moins de 30 pour cent. Le stade 2 est défini comme une maladie cardiaque modérée, avec une obstruction comprise entre 30 et 49 % dans un ou deux vaisseaux, ou une légère obstruction dans trois vaisseaux sanguins. Au stade 3, on considère qu’une personne est atteinte d’une maladie cardiaque grave, c’est-à-dire qu’une ou deux artères coronaires présentent un rétrécissement de plus de 50 % du diamètre des vaisseaux, ou que trois vaisseaux sanguins sont modérément obstrués dans une proportion de 30 à 49 %. Une maladie cardiaque très grave, ou stade 4, présente trois vaisseaux ou plus avec un blocage de plus de 50 pour cent.

Selon les données de l’examen britannique et de nombreux autres, Zadeh dit, à chaque stade croissant, le risque de crise cardiaque ou de décès par an augmente, en commençant par un risque inférieur à 0.1 % de risque par an chez les personnes au stade 0, 0,1 à 0,9 % de risque dans l’année au stade 1, 1 à 1,9 % de risque au stade 2, 2 à 3,9 % de risque au stade 3, et 4 % ou plus de risque de crise cardiaque ou de décès pour les personnes au stade 4. Les risques de ces stades ont été établis par angiographie coronaire à partir des données du cathétérisme cardiaque et de la tomodensitométrie non invasive.

« Les décès dus aux maladies cardiaques ont considérablement diminué grâce à l’amélioration du diagnostic et du traitement, mais surtout grâce à l’amélioration des mesures préventives, notamment le traitement des facteurs de risque tels que l’hypertension artérielle et le cholestérol », déclare Zadeh. « Toutefois, les maladies cardiaques resteront l’une des principales causes de décès tant que nous ne parviendrons pas à améliorer la santé de la population et à identifier plus tôt les millions de personnes dont les risques de crise cardiaque sont manqués, sous-diagnostiqués et non traités. L’élargissement de nos critères de diagnostic des maladies cardiaques est une bonne première étape, et nous pensons qu’il y a suffisamment de preuves pour le faire. »

Aux États-Unis, selon les statistiques du gouvernement, les maladies cardiaques restent la principale cause de tous les décès d’adultes, tuant plus de 600 000 personnes chaque année, bien que le taux de mortalité par cancer comble rapidement l’écart.