L’hypomanie est souvent caractérisée comme une expérience euphorique, une « version légère de la manie ». Par exemple, voici WebMD:
« C’est une forme moins sévère de la manie. En fait, vous pouvez vous sentir plutôt bien parce que votre humeur est en hausse et que vous avez plus d’énergie que d’habitude, mais ce n’est pas hors de contrôle. Le problème est que pour une personne atteinte de trouble bipolaire, l’hypomanie peut évoluer vers la manie. Ou bien elle peut se transformer en dépression grave. »
Or Wikipedia ; bien que légèrement plus équilibré (l’irritabilité est mentionnée), il décrit l’hypomanie ainsi:
« Les comportements caractéristiques sont extrêmement énergiques, bavards et confiants couramment exposés avec une envolée d’idées créatives. »
Ce n’est pas attrayant ? Si l’hypomanie n’était qu’une manie légère, pourquoi les gens ne voudraient-ils pas y retourner ? Cette façon de penser à l’hypomanie renforce la tendance de certains praticiens à blâmer les patients pour leur manque d’assiduité : « ils veulent juste leurs highs. »
Le problème est que les hypomanies purement euphoriques sont, selon mon expérience, plutôt rares. Certes, les patients ne viennent pas nous voir pour se plaindre d’une hypomanie euphorique. Mais je n’en entends pas parler très souvent lors de leurs dépressions ultérieures. Les patients passent plus souvent par une phase qui est initialement agréable ; mais plus tard, peut-être poussés par la diminution du sommeil qui accompagne l’hypomanie précoce, l’expérience peut se transformer en quelque chose de beaucoup plus dysphorique.
Par exemple, un blogueur écrit : » Je commence à me sentir épuisé. Bien que j’aie encore beaucoup d’énergie, je n’ai pas ce sentiment de ‘j’aime le monde’… les choses ne glissent pas simplement sur mon dos. J’essaie de ne pas répliquer aux gens, mais je n’y parviens pas toujours ? Je deviens beaucoup moins heureux, joyeux et gentil. Je n’aime pas être critiqué de quelque manière que ce soit. »
Pour un autre exemple riche, voir le blog de Sarah Sullivan sur l’hypomanie dysphorique. Ou pour un compte-rendu sous forme de livre de la complexité de l’expérience de l’humeur – au cas où vous n’auriez pas l’occasion d’entendre ces détails quotidiennement – consultez Lost Marbles de Natasha Tracy. Elle décrit une agitation atroce accompagnée d’idées suicidaires intenses et incessantes pendant des nuits sans sommeil du tout. Elle a découvert que l’automutilation modérée procurait un certain soulagement temporaire de ces états, démontrant que la coupure n’est pas pathognomonique du trouble de la personnalité borderline, comme l’ont également observé d’autres blogueurs et chercheurs.1,2
L’hypomanie dysphorique est-elle une phase de la manie elle-même ? Ou représente-t-elle une descente dans un état mixte ? Est-ce même important ? Les récits des patients sur la complexité de leur expérience de l’humeur, tels que ceux ci-dessus, rendent presque comique la controverse induite par le DSM-5 sur les symptômes à comptabiliser dans un état mixte. Il est vrai que de nombreux organismes veulent que des limites soient fixées quelque part (par exemple, les compagnies d’assurance, la FDA, l’armée, le système juridique). Nous pouvons remercier les membres du comité du DSM pour leurs efforts. Mais ne confondons pas les critères avec la réalité complexe de la maladie.
Nous pouvons remercier les membres du comité DSM pour leurs efforts. Mais ne confondons pas les critères avec la réalité complexe de la maladie.
Prenez l’irritabilité. Bien que désavoué par la définition de l’état mixte du DSM-5, ce symptôme est proéminent dans les études de recherche qui quantifient les symptômes pendant les états mixtes. Par exemple, dans l’étude BRIDGE-II-MIX, l’irritabilité était globalement le symptôme d’état mixte le plus courant (selon la définition de l’état utilisée).3Gin Malhi et ses collègues australiens ont récemment inventé l’acronyme « DIP » pour distractibilité, irritabilité et agitation psychomotrice. Ils ont constaté que ces 3 symptômes, tous désavoués par le DSM-5, « peuvent être des caractéristiques cardinales des états mixtes ».4
Prenez l’insomnie. Dans l’hypomanie dysphorique, il ne s’agit pas du classique « diminution du besoin de sommeil ». Les patients aimeraient bien avoir du lorazépam ou du zolpidem. En effet, ils peuvent être perçus par les médecins comme étant « à la recherche de médicaments », ce qui est tout à fait ironique si ce même médecin prescrit un antidépresseur qui pourrait induire ces symptômes d’état mixte. Malheureusement, je pense que c’est extrêmement courant, d’après les consultations psychiatriques de soins primaires que je fais ces jours-ci.
Définir les états mixtes, y compris l’hypomanie dysphorique, est moins tortueux si l’on adopte une approche « dimensionnelle » (terme de jargon pour spectre) du diagnostic – comme le recommande le chef de la division du spectre bipolaire de l’Institut national de la santé mentale5. (Notez le titre de sa division.) Une vision dimensionnelle des états mixtes considère la dépression comme un continuum, allant de pas du tout mixte à complètement mixte.6
Mais les chercheurs préfèrent utiliser des seuils. L’une des analyses les plus récentes de l’ensemble de données longitudinales de la Fondation Stanley a utilisé l’échelle d’évaluation de la manie de Young (YMRS) et a fixé le seuil de la dépression mixte à plus de 2 sur l’YMRS. Sur l’ensemble des consultations pour dépression bipolaire sur une période de 7 ans, 43 % étaient mixtes, selon cette définition.7 En d’autres termes, les états mixtes – définis de manière plus large que les critères du DSM-5 – sont extrêmement courants.
Toute cette terminologie a-t-elle de l’importance ?
Les états mixtes sont extrêmement déroutants pour les patients – et certains praticiens. Le terme même de « bipolaire » promeut la conception inverse : des « pôles » contraires, qui en tant que tels ne pourraient pas se « mélanger ». Une patiente est restée 24 ans sans reconnaître sa bipolarité à cause de cette terminologie ; elle a connu un revirement spectaculaire de cours et de compréhension avec une psychoéducation individuelle (20 minutes à chaque visite de thérapie consacrées à la lecture d’un manuel !)8. Notre groupe a constaté que la diminution progressive des antidépresseurs était associée à la résolution des idées suicidaires dans une petite série de cas de patients qui présentaient probablement des états mixtes, mais ne répondaient pas aux critères du DSM-IV pour les troubles bipolaires9.
L’essentiel
Avec l’avènement du DSM-5, le bipolaire II peut enfin être reconnu comme ayant des états mixtes (dans le DSM-IV, seules la manie complète et la dépression complète comptaient). L’hypomanie dysphorique peut donc maintenant être officiellement reconnue. Peut-être cela nous aidera-t-il tous à dépasser les descriptions simplistes de l’hypomanie qui peuvent laisser les patients et les praticiens se demander si les états dysphoriques et agités peuvent être « bipolaires ». »
Disclosions:
Le Dr Phelps est directeur du programme des troubles de l’humeur au Samaritan Mental Health à Corvallis, Ore. Il est le rédacteur en chef de la section des troubles bipolaires pour Psychiatric Times. Le Dr Phelps a cessé d’accepter les honoraires des sociétés pharmaceutiques en 2008 mais reçoit des honoraires de McGraw-Hill et de W.W. Norton & Co. pour ses livres sur les troubles bipolaires.
1. John H, Sharma V. Misdiagnosis of bipolar disorder as borderline personality disorder : clinical and economic consequences. World J Biol Psychiatry. 2009;10(4 Pt 2):612-615.
2. Pope CJ, Xie B, Sharma V, Campbell MK. Une étude prospective des pensées d’automutilation et des idées suicidaires pendant la période post-partum chez les femmes souffrant de troubles de l’humeur. Arch Womens Ment Health. 2013;16:483-488.
4. Malhi GS, Fritz K, Allwang C, et al. Les symptômes maniaques qui « trempent » dans la dépression sont-ils l’essence des caractéristiques mixtes. J Affect Disord. 2016;192:104-108.
5. Leibenluft E. Catégories et dimensions, cerveau et comportement : les yins et les yangs de la psychopathologie. JAMA Psychiatry. 2014;71:15-17.
6. Phelps J. Une approche du spectre des troubles de l’humeur : Pas complètement bipolaire mais pas unipolaire – Gestion pratique. New York : W.W. Norton & Company ; 2016.
7. Miller S, Suppes T, Mintz J, et al. Dépression mixte dans le trouble bipolaire : taux de prévalence et corrélats cliniques pendant le suivi naturaliste dans le Stanley Bipolar Network. Am J Psychiatry. 2016;173:1015-1023.
8. Saito-Tanji Y, Tsujimoto E, Taketani R, et al. Efficacité d’une psychoéducation individuelle simple pour le trouble bipolaire II. Case Rep Psychiatry. 2016;2016:6062801.
9. Phelps J, Manipod V. Traiter l’anxiété en interrompant les antidépresseurs : une série de cas. Hypothèses médicales. 2012;79:338-341.