Par Thaddeus Mason Pope, JD, PhD
Le 10 septembre 2019
Thaddeus Mason Pope, JD, PhD
De nombreux cliniciens sont déroutés par l’évolution des directives de prescription des opioïdes publiées par les Centres de contrôle et de prévention des maladies (CDC), qui visent à endiguer l’épidémie croissante de dépendance et d’overdose aux opioïdes aux États-Unis.1 Nombre d’entre eux s’inquiètent également de la surveillance réglementaire exercée par la Drug Enforcement Administration et les commissions médicales des États dans le traitement de leurs patients atteints de cancer et d’autres maladies et souffrant de douleurs chroniques2. Malgré l’assurance donnée par le CDC que sa nouvelle directive n’est pas destinée aux patients en traitement actif pour le cancer ou la drépanocytose ou à ceux qui reçoivent des soins palliatifs ou de fin de vie, un « climat de peur » s’est installé parmi les médecins concernant la gestion de la douleur liée au cancer3. Et, bien que les oncologues continuent de prescrire des opioïdes à leurs patients souffrant de douleurs chroniques, un nombre croissant d’entre eux hésitent à introduire des opioïdes dans les plans de traitement des patients, en particulier s’ils soupçonnent ces derniers de souffrir de troubles liés à l’abus de substances.
Aucune preuve, pour l’instant, ne suggère que les oncologues, craignant les restrictions de traitement de la ligne directrice du CDC, excluent ces patients de leur pratique. Mais, dans certains cas, des médecins d’autres spécialités médicales non seulement choisissent et sélectionnent, mais prennent aussi la mesure extrême de renvoyer de leur cabinet les patients souffrant de douleurs chroniques.4-6
Cette réaction est gênante, mais elle n’est pas surprenante. Le licenciement des patients élimine les risques juridiques liés à la surprescription (ou à la perception d’une surprescription) d’opioïdes. Cependant, à moins d’être fait correctement, renvoyer son patient pour abus de médicaments – ou pour toute autre raison – crée de nouveaux risques juridiques associés à l’abandon du patient.
Par exemple, en juin 2019, le Conseil de médecine du New Hampshire a infligé une amende et une réprimande à un médecin spécialisé dans la gestion de la douleur pour avoir renvoyé un patient qui s’était plaint de la réduction de ses médicaments antidouleur.
Il y aura probablement d’autres cas comme celui-ci à l’avenir. Une fois qu’un clinicien a accepté de prendre en charge un patient, il doit continuer à le faire jusqu’à ce que la relation prenne fin de manière appropriée. Ici, nous expliquons la bonne façon de mettre fin à une relation de traitement.
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Raisons de mettre fin à une relation de traitement
Il existe quatre façons de mettre fin à une relation avec un patient. Premièrement, le patient peut renvoyer le médecin pour n’importe quelle raison, à n’importe quel moment. Deuxièmement, le patient peut terminer le cours du traitement, mettant ainsi fin à son besoin de soins médicaux. Troisièmement, le médecin et le patient peuvent convenir mutuellement de mettre fin à leur relation. Quatrièmement, le médecin peut mettre fin unilatéralement à la relation sans le consentement du patient alors que ce dernier a encore besoin de soins. Nous nous concentrons sur cette dernière façon, lorsque le médecin congédie le patient.
Les médecins mettent fin aux relations de traitement avec les patients pour diverses raisons, dont la plupart concernent la conduite répréhensible des patients. Par exemple, un, les patients ne paient pas leurs factures médicales, malgré les efforts déployés pour proposer un plan de paiement approprié. Deuxièmement, les patients adoptent une conduite inappropriée, notamment en manquant ou en annulant leurs rendez-vous de manière répétée, en adoptant un comportement perturbateur ou violent, en falsifiant leurs antécédents médicaux ou en ne respectant pas les plans de traitement. Troisièmement, les patients exigent des traitements (en particulier des prescriptions) que le médecin n’est pas disposé à fournir. Enfin, quatre, les patients intentent des poursuites ou déposent des plaintes.
La conduite du patient est peut-être la raison la plus courante pour laquelle les médecins mettent fin aux relations de traitement, mais ce n’est pas la seule. Parfois, la raison de la résiliation concerne le médecin plutôt que le patient. Par exemple, le médecin peut prendre sa retraite ou déménager, quitter le réseau du régime d’assurance du patient ou modifier son champ d’exercice pour des raisons de santé.
Pénalités pour abandon de patient
Bien qu’il existe un large éventail de raisons pour mettre fin à une relation de traitement, la raison n’est presque jamais juridiquement pertinente pour déterminer si la cessation est appropriée. Le critère fondamental est celui du moment opportun. Quelle que soit la raison impérieuse, le médecin doit donner au patient un préavis suffisant pour assurer la continuité des soins et un délai suffisant pour obtenir des soins de qualité équivalente ailleurs.
Il y a abandon du patient lorsqu’un médecin met fin à une relation de traitement sans préavis suffisant pour que le patient puisse trouver un clinicien de remplacement. Il s’agit d’une forme de faute professionnelle médicale. Les patients poursuivent régulièrement les médecins pour des blessures résultant d’un manque ou d’un retard de soins.8 De plus, l’abandon du patient n’expose pas seulement les médecins à des réclamations et à une responsabilité, il les expose également à des mesures disciplinaires de la part du conseil médical pour conduite non professionnelle.7 En outre, étant donné que le respect des règles de professionnalisme et d’éthique est généralement incorporé dans les contrats de travail et autres contrats, la violation pourrait également constituer une rupture de contrat et une déchéance des droits.9
En résumé, tant que les médecins fournissent un préavis suffisant, ils n’ont pas besoin d’une « bonne » raison pour mettre fin à une relation de traitement. Cependant, il existe une contrainte forte. Les médecins ne peuvent pas mettre fin à une relation de traitement pour une raison discriminatoire invidieuse. Ils ne peuvent pas renvoyer un patient en raison de sa race, de sa couleur, de sa religion, de son origine nationale ou de son statut de citoyen, de son sexe, de son identité ou de son expression de genre, de sa grossesse, de son orientation sexuelle, de son âge, de son handicap ou de son statut militaire.
Comment mettre fin à une relation avec un patient
Si la relation avec un patient est irrémédiable, le médecin peut procéder à la cessation des soins. Comme l’objectif ultime est la continuité des soins, toutes les exigences portent sur le moment et la transition. Par exemple, le code d’éthique de l’American Medical Association conseille : « Lorsqu’il envisage de se retirer d’un cas, le médecin doit : (a) en informer le patient… suffisamment longtemps à l’avance pour lui permettre de trouver un autre médecin, et (b) faciliter le transfert des soins, le cas échéant. « 10
D’abord, dites au patient, par écrit, la date à laquelle il ne recevra plus de soins. Bien que les réglementations varient d’un État à l’autre, les règles et les directives exigent généralement l’envoi de l’avis par courrier certifié avec accusé de réception. Conservez une copie de l’avis et du reçu du courrier dans le dossier médical du patient.
« Bien que les médecins puissent éthiquement et légalement mettre fin à leur relation avec leurs patients, demandez-vous d’abord si elle peut être réparée. »
– Thaddeus Mason Pope, JD, PhDTweet this quote
Deuxièmement, fixez la date de résiliation, afin que le patient ait suffisamment de temps pour organiser des soins alternatifs. L’écrasante majorité des conseils d’État et des sociétés professionnelles exigent ou suggèrent 30 jours, mais certains patients peuvent avoir besoin de plus de temps pour trouver un nouveau médecin. Par exemple, bien que 20 % de la population américaine vive dans des zones rurales, seuls 3 % des oncologues médicaux y vivent11, ce qui rend plus difficile pour ces patients de trouver des soins oncologiques. Dans tous les cas, à moins qu’il y ait une transition immédiate vers un autre médecin, continuez à fournir le traitement entre la date de préavis et la date de résiliation.
Troisièmement, aidez le patient à trouver un nouveau médecin. Cela n’a pas besoin d’être une référence spécifique. Au lieu de cela, fournissez au patient les coordonnées d’une association médicale d’État ou d’une organisation similaire qui gère une base de données de prestataires. Ensuite, facilitez la transition, soit en offrant de fournir ou en transférant rapidement les dossiers médicaux du patient.
Avant de mettre fin à une relation avec un patient, essayez la médiation et la négociation
Bien que les médecins puissent éthiquement et légalement mettre fin à leur relation avec leurs patients, il faut d’abord se demander si elle peut être réparée.12 Idéalement, le médecin a tenu un registre des problèmes, comme les mauvais traitements envers les médecins ou le personnel, le non-respect des rendez-vous ou la négligence des soins recommandés. Discutez des problèmes avec le patient et donnez-lui l’occasion de modifier son comportement. Parfois, les patients ne se rendent pas compte de l’impact de leurs actions. En bref, trouvez une solution, si possible. ■
Le Dr Pope est directeur de l’Institut du droit de la santé et professeur de droit à la Mitchell Hamline School of Law à Saint Paul, Minnesota (www.thaddeuspope.com).
DISCLOSURE : Le Dr Pope n’a signalé aucun conflit d’intérêts.
1. Centres de contrôle et de prévention des maladies : Ligne directrice pour la prescription d’opioïdes pour la douleur chronique. Disponible à l’adresse www.cdc.gov/drugoverdose/pdf/Guidelines_Factsheet-a.pdf. Consulté le 21 août 2019.
3. Doyle C : Le grand débat sur les opioïdes : traiter la douleur cancéreuse en toute sécurité. The ASCO Post, 25 décembre 2018.
4. Dowell D, Haegerich T, Chou R : Pas de raccourcis pour une prescription plus sûre des opioïdes. N Engl J Med 380:2285-2287, 2019.
8. Dreschler CT : Responsabilité du médecin qui abandonne les soins. 57 A.L.R.3d 432, 2018.
11. Charlton M, Schlichting J, Chioreso C, et al : Les défis des soins du cancer en milieu rural aux États-Unis. Oncologie 29:633-640, 2015.
12. Willis DR, Zerr A : Terminer un patient : Est-il temps de se séparer ? Fam Pract Manag 12:34-38, 2005.
Note de la rédaction : La chronique Droit et éthique en oncologie vise à fournir des informations générales sur des sujets juridiques, et non des conseils juridiques. La loi est complexe, variant d’un état à l’autre, et chaque situation factuelle est différente. Les lecteurs sont invités à demander conseil à leur propre avocat.