Töréstípusok

Distalis orsócsonttörések

A kezelt törések egyhatodát teszik ki az orsócsonttörések, más néven Col-les-törések. Leggyakoribbak fiatal felnőtteknél és idősebbeknél.4 A sérülés mechanizmusa általában eltérő e két csoportban, a fiatalabbak általában nagy energiájú trauma következtében szenvednek törést, míg az idősebbek általában kis erejű sérülést szenvednek, például egy egyszerű esés következtében.

Ezeket a töréseket hagyományosan zárt manipulációval és gipszeléssel kezelik. Ma már azonban felismerték, hogy e törések közül sok instabil, és a gipszelés nem feltétlenül tartja fenn az elfogadható redukciót.5 Emellett a sebészeti technika fejlődése javította a törés stabilitását, lehetővé téve a korábbi mozgást és rehabilitációt.5

A különböző kezelési módszereket alátámasztó bizonyítékok nagy része kidolgozatlan. A felnőttek disztális orsócsonttöréseinek sebészeti és orvosi beavatkozásaira vonatkozó randomizált, kontrollált vizsgálatok Cochrane-áttekintései nem találtak elegendő bizonyítékot a kezelés irányításához.9,10 Emiatt a kezelési döntéseket gyakran az orvosok tapasztalata és szakértői véleménye irányítja.

A háziorvosok számára a kezdeti kezelés magában foglalja annak eldöntését, hogy a beteget ortopéd szakorvoshoz utalják-e be. Egy fiatal, aktív beteg, akinek foglalkozása vagy hobbija nagyfokú kéz- és csuklófunkciót igényel, talán agresszívebb kezelést szeretne, mint egy idősebb, mozgásszegény beteg, akit inkább a fájdalomcsillapítás érdekel, és aki elvisel némi mozgásveszteséget. Mivel az ízületen belüli törések nem műtéti kezelése növeli a szövődmények, például a radiokarpális artritisz kockázatát,4,6,7,7,11 a radiokarpális ízületbe vagy a disztális radioulnáris ízületbe benyúló törés esetén erősen fontolóra kell venni a beutalást. Ezenkívül a reponálást igénylő törések potenciálisan instabilak, és sebészi rögzítést igényelhetnek.7,11,12 Hacsak a háziorvosnak nincs nagy tapasztalata a törések kezelésében, a legjobb, ha a manipulációt igénylő disztális orsócsonttöréssel rendelkező betegeket ortopéd sebészhez utaljuk.

A disztális orsócsonttörés teljes radiológiai értékeléséhez a csukló legalább két (posteroanterior és laterális) felvételére van szükség. A törés kiterjedésének teljes felméréséhez gyakran ferde röntgenfelvételre van szükség. A röntgenfelvételeket meg kell vizsgálni az ízületen belüli törések, a carpalis sérülések, a distalis radioulnaris ízület ficama és egyéb társuló törések, például a styloid ulnaris styloid törései szempontjából. Ezen leletek bármelyikének jelenléte ortopédiai beutalás megfontolását indokolja.

A törés angulációja és elmozdulása a radiográfián a radiális magasság, a radiális ferdeség és a voláris dőlés mérésével értékelhető. Ezeket a radiológus kérésre meg tudja adni. A 2. és 3. ábra szemlélteti ezeket a méréseket.13 A vélemények eltérnek a tolerálható elmozdulás mértékét illetően, de általánosan elfogadott, hogy a rossz kimenetel valószínűsége annál nagyobb, minél jobban eltérnek az egyes paraméterek a normától. A redukció és a beutalás indikációi közé tartozik a voláris dőlés elvesztése, amely a distalis radiális ízületi felszín 5-10 foknál nagyobb dorzális szögelését eredményezi, a radiális ferdeség 5-10 foknál nagyobb változása vagy a radiális 2 mm-nél nagyobb rövidülése.5-7,14

Nézet/nyomtatás ábra

2. ábra.

A radiális magasság (kék vonalak) a radiális styloidium legdistálisabb pontja és a singcsonti ízületi felület legdistálisabb pontja közötti különbség mm-ben. A radiális ferdeség (piros vonalak) a distalis radiális ízületi felületnek az orsócsont hosszú tengelyére merőleges vonalhoz viszonyított relatív szöge. Ez az ábra normál értékeket ábrázol.

A 13. hivatkozásból származó információ.

2. ábra.

A radiális magasság (kék vonalak) a radiális styloidium legdistálisabb pontja és az ulnaris ízületi felület legdistálisabb pontja közötti különbség mm-ben. A radiális ferdeség (piros vonalak) a distalis radiális ízületi felületnek az orsócsont hosszú tengelyére merőleges vonalhoz viszonyított relatív szöge. Ez az ábra normál értékeket ábrázol.

A 13. hivatkozásból származó információ.

Nézet/nyomtatás ábra

3. ábra.

A moláris dőlés az orsócsont volaris és dorsalis peremének disztális pontjait összekötő vonal és egy második, az orsócsont hosszú tengelyére merőleges vonal között bezárt szög. Ez az ábra normál értékeket ábrázol.

A 13. hivatkozásból származó információ.

3. ábra.

A moláris dőlés az a szög, amelyet az orsócsont voláris és dorzális peremének disztális pontjait összekötő vonal és az orsócsont hosszú tengelyére merőleges második vonal között képez. Ez az ábra normális értékeket ábrázol.

A 13. hivatkozásból származó információ.

A minimálisan elmozdult vagy becsapódott disztális orsócsonttörések (4. ábra) négy-nyolc hétig immobilizációval kezelhetők.5,11,12 Kezdetben volaris vagy cukortartós sínre lehet szükség, ha jelentős duzzanat van. A végleges kezelésnek a törés jellemzőin és a beteg preferenciáin kell alapulnia. A fiatalabb, jó csontozatú és nem elmozdult törésekkel rendelkező betegeket gyakran lehet volaris sínnel kezelni, míg a minimális elmozdulással vagy csontritkulással rendelkező betegeknél a rövid karú gipsz extra védelmet nyújt.5,11,12 A kanadai Ontarioban található Ottawai Egyetem a http://intermed.med.uottawa.ca/procedures/cast címen videós bemutatókat kínál a megfelelő gipszelési és sínezési technikákról. Az első három hétben feltétlenül szükséges a heti röntgenvizsgálat elvégzése, mert még a stabilnak tűnő törések is elmozdulhatnak a korai kezelés során, különösen az idősebb betegeknél6. Bármilyen gipsz vagy sín nem akadályozhatja a könyök, a kézközépcsont-ízület vagy az ujjak mozgását.

View/Print Figure

4. ábra.

Minimálisan elmozdult disztális orsócsont törés (nyilak). (A) Posteroanterior nézet. (B) Laterális nézet.

4. ábra

Minimálisan elmozdult distalis radiustörés (nyilak). (A) Posteroanterior nézet. (B) Laterális nézet.

MIDFOREARM TÖRÉSEK

A radius és a ulna törései (mindkét csont törései) összetettek és nehezen kezelhetők sikeresen.11,15 A nem elmozdult törések a külső immobilizáció ellenére is elmozdulhatnak.11 Az izolált radiális szár töréseket szintén nehéz kezelni. Az ilyen törésekkel rendelkező betegeket ortopéd szakorvoshoz kell utalni, kivéve, ha a háziorvosnak jelentős tapasztalata van ebben a kezelésben.

Az izolált singcsonttörések, bár ritkák, konzervatív módszerekkel sikeresen kezelhetők. A gyakran nightstick-törésként emlegetett számos ulnaris tengelytörést a felemelt alkarra mért közvetlen ütés okozza.16 A teljes értékeléshez az egész alkar, beleértve a csuklót és a könyököt is, posteroanterior és laterális röntgenfelvételre van szükség. Az orvosnak meg kell győződnie arról, hogy a singcsont proximális harmadának törésénél (pl. Monteggia-törés) nem áll fenn a sugárcsont fejének társuló elmozdulása, mert ezek ortopédiai konzultációt igényelnek. Az elszigetelt singcsonttörések, amelyek a csont átmérőjének 50%-ánál nem mozdultak el nagyobb mértékben, és amelyek 10 foknál kisebb szögben állnak, négy-nyolc hétig rövidkarú gipsszel vagy funkcionális alkarmerevítővel kezelhetők.11,15-17 A funkcionális merevítő lehetővé teszi a csukló és a könyök korlátlan mozgását, csökkentve a mozgásképtelenség utáni merevség kockázatát. Ha kezdetben rövidkarú gipszet használnak, azt körülbelül két hét elteltével funkcionális merevítőre kell cserélni. A röntgenvizsgálatot az első három hétben hetente meg kell ismételni a törés elmozdulásának kimutatására.

RADIÁLIS FEJTÖRÉSEK

A radiális fej törések az összes törés legfeljebb 5,4 százalékát, a könyöktöréseknek pedig körülbelül 33 százalékát teszik ki.18 Általában kinyújtott kézre, pronált alkarral vagy enyhén hajlított könyökkel történő esés, vagy az oldalsó könyököt ért közvetlen ütés okozza. Az alkar mozgása fájdalmas és korlátozott sugárfej-törések esetén. Fájdalomérzetet lehet kiváltani a radiális fej felett a laterális epicondylushoz distalisan. A szokásos röntgenfelvétel általában megfelelő, bár ferde vagy radiokapitelláris felvételre is szükség lehet.

A radiális fejtöréseket a Mason-rendszer szerint osztályozzák (2. táblázat).19 A Mason I. típusú töréseket általában konzervatívan kezelik, és az alapellátásban is kezelhetők. Ezeknél a töréseknél a könyököt öt-hét napra hátsó sínbe kell helyezni, majd korai mobilizálás és a kényelem érdekében felkötés következik. A fájdalomcsillapítás és a korábbi mobilitás érdekében fontolóra vehető a vérömleny leszívása. Bizonyos bizonyítékok alátámasztják a könyök azonnali mozgatásának megkezdését Mason I. típusú törésben szenvedő betegeknél. Egy vizsgálatban 60, minimálisan elmozdult sugárfej-törésben szenvedő beteget randomizáltak az azonnali mobilizálás vagy a mobilizálás előtti ötnapos késleltetés között.20 Négy hét vagy három hónap múlva nem volt változás az eredményekben; a korábban mobilizált betegeknél azonban a sérülés után hét nappal kevesebb fájdalom és jobb funkció volt tapasztalható. Az azonnali mobilizálásnak a kényelmet szolgáló hevederrel való azonnali mobilizálása a két hétig tartó gipszeléssel összehasonlítva egy randomizált vizsgálatban nem mutatott előnyöket a gipszeléssel szemben.21

A Mason I. típusú törések képalkotását egy-két hét múlva meg kell ismételni a megfelelő beállítás biztosítása érdekében. Fizikoterápiát lehet alkalmazni a mozgástartomány ösztönzésére.22 A Mason I. típusú töréssel kezelt betegek több mint 85 százalékának jó eredményei vannak, a fájdalom két-három hónapon belül megszűnik, és visszatér a normál funkcióhoz.23 A mozgásvesztés, különösen a könyök teljes kinyújtásának képtelensége a leggyakoribb szövődmény. A tartós fájdalom vagy a könyökfunkció visszanyerésének késedelme azt jelzi, hogy ismételt képalkotás vagy ortopéd szakorvossal való konzultáció szükséges.

A II. típusú, csak enyhe elmozdulással járó Mason-törések műtét nélkül is kezelhetők. Jelentős elmozdulás (2 mm-nél nagyobb) vagy szögeltérés (30 foknál nagyobb) műtétet igényel kimetszéssel vagy nyílt reponálással, belső rögzítéssel. A Mason III. típusú sérülések rögzítést, kimetszést vagy a radiális fej szétroncsolódott részének pótlását tehetik szükségessé.24 A Mason II-IV. típusú törések kezeléséhez általában ortopédiai konzultáció indokolt.

OLECRANON TÖRÉS

Az olecranon bőr alatti elhelyezkedése miatt sérülékeny a törésre, különösen a könyök behajlításakor. A sérülés szokásos mechanizmusa a közvetlen trauma. A sérülés a tricepsz ín behelyeződésének helyén leválás formájában is bekövetkezhet. A társuló duzzanat jelentős lehet, mivel a szomszédos bursa-zsák megtelik folyadékkal. Ha nincs folyadékgyülem, a törés tapintása lehetséges a lágyrészek hiánya miatt. Ezért fontos a nyílt sebek alapos vizsgálata. A kezdeti értékelés során az orvosnak meg kell győződnie arról, hogy a beteg ki tudja-e nyújtani a könyökét. A kinyújtó mechanizmus esetleges hiányosságai ortopédiai konzultációt indokolnak. Mivel a törés általában jól látható az oldalsó könyökröntgenfelvételen, ritkán van szükség korszerű képalkotásra.23

A könyöktöréseket a röntgenfelvételek megjelenésétől függően intra-artikuláris vagy extra-artikuláris töréseknek lehet minősíteni. Az extraartikuláris törések ritkábban fordulnak elő (5. ábra), és általában triceps avulziós sérülés okozza őket. Ezek nem műtétileg kezelhetők, ha az extenzormechanizmus ép.25 Sok olecranon-törés intraartikuláris sérülési mintázatú, és az elmozdulás, a könyök stabilitása, az aprózódás és az extenzormechanizmus épsége alapján osztályozhatók. Az intraartikuláris olecranon-törések kezelése némileg ellentmondásos, és általában ortopédiai konzultációt igényel. Aktívabb betegeknél sebészi rögzítésre lehet szükség. Azoknál a betegeknél, akiknél az elmozdulás minimális (2 mm-nél kisebb), a könyök stabilitása normális, nincs aprózódás, és az extenzormechanizmus ép, megfontolható a nem sebészeti kezelés.19,24.

Nézet/nyomtatás ábra

5. ábra.

Elmozdult extraartikuláris olecranon törés (nyíl).

5. ábra.

Eltolódott extraartikuláris olecranon törés (nyíl).

KORONOID FOLYADÉK TÖRÉSEK

A proximalis ulna coronoid processusának törései ritkák. A coronoid processus egy háromszög alakú nyúlvány az olecranon elülső felszínén, amely támasztékként működik, hogy megakadályozza a könyök hátsó elmozdulását. Ezek a törések a könyök laterális röntgenfelvételén láthatók a legjobban (6. ábra), és a könyökficam 10-15%-ában fordulnak elő.26 Általában a könyökficamhoz társuló sérülések spektrumának részét képezik. Az akut ellátásnak a ficam helyreállítására kell összpontosítania, figyelmet fordítva a felső végtag neurovaszkuláris állapotára. Az artéria radialis pulzusát a kar 90 fokos hajlításában kell vizsgálni. Ortopédiai konzultációra van szükség minden olyan könyökficam vagy coronoid processus törés esetén, amely jelentős elmozdulással vagy instabilitással jár. Izolált sérülésként az 5 mm-nél kisebb elmozdulású és stabil könyöktörések konzervatív módon, a könyök 90 fokos hajlításban lévő hosszú kar sínnel egy-három hétig kezelhetők. Ha az ismételt képalkotás nem mutat további elmozdulásra utaló jeleket, a mozgásterjedelmi tevékenységek megkezdhetők.

Nézet/nyomtatás ábra

6. ábra.

A singcsont koszorúcsontnyúlványának elmozdulás nélküli törése (nyíl).

6. ábra.

A singcsont koszorúcsontnyúlványának elmozdulás nélküli törése (nyíl).

.