Kérdés

Mikor előnyösebb a levalbuterol (Xopenex®) alkalmazása az albuterollal szemben?

Válasz: Darrell Hulisz, PharmD Associate Professor, Department of Family Medicine, Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio; Klinikai gyógyszerész, University Hospitals, Case Medical Center, Cleveland, Ohio

Az albuterol a leggyakrabban felírt inhalációs béta-2 agonista, és az akut hörgőgörcs visszafordítására választott gyógyszernek számít. Az albuterol a farmakológiailag aktív enantiomer, az (R)-albuterol (levalbuterol) és a hörgőtágító hatású (S)-albuterol 50:50 arányú racém keveréke. Az (R)-albuterol 100-szor erősebb kötődést mutat a béta-2 receptorokhoz, mint az (S)-albuterol.

A levalbuterol kifejlesztése a következő javasolt előnyökön alapult a racém albuterollal szemben: kevesebb átmeneti tachycardia epizód, jobb tolerálhatóság és hasonló vagy nagyobb hatékonyság. A szakirodalom vizsgálatából kiderül, hogy mely betegek profitálnak leginkább a levalbuterolból.

A felnőtt és gyermek asztmás betegeknél a klinikai vizsgálatok a levalbuterolt használó betegeknél alacsonyabb átlagos szívfrekvenciát mutattak ki a racém albuterollal szemben. Ennek a különbségnek a nagysága szerény, de klinikailag jelentős lehet olyan betegeknél, akiknek a kórtörténetében ritmuszavarok, strukturális szívbetegség vagy olyan szívbetegségek szerepelnek, amelyek tachycardia epizóddal súlyosbodhatnak (pl. dekompenzált szívelégtelenség).

Más vizsgálatok nem mutatnak különbséget az átlagos szívfrekvenciában, amikor a 2 gyógyszert egymással összehasonlítják. Mivel a megnövekedett pulzusszám káros hatása minden béta-agonistára jellemző, a levalbuterol és a racém albuterol ekvimoláris dózisai várhatóan hasonló mértékű tachycardiát eredményeznek. Más szóval, a levalbuterol és a racém albuterol esetében egyaránt megfigyelhető átmeneti tachycardia valószínűleg dózisfüggő.

Az, hogy a levalbuterol jobban tolerálható-e, némileg ellentmondásos. A racém albuterol káros hatásai, különösen túlzott alkalmazás esetén, magukban foglalják a hypokalaemiát, a tachyphylaxiát és még a mortalitás növekedését is. Az (S)-albuterolnak nincs hörgőtágító hatása, és 10-szer lassabban metabolizálódik, mint a levalbuterol, és egyes elméletek szerint negatív hatásai is lehetnek, például a légúti reaktivitás romlása vagy proinflammatorikus hatások. Ez az (S)-izomer preferenciális felhalmozódását eredményezheti a tüdőben az (R)-albuterollal szemben, ami paradox hörgőgörcsöt eredményezhet.

Nowak és munkatársai összehasonlították a nebulizált levalbuterol és a racém albuterol hatását 627 felnőttnél, akut asztmás exacerbációban. A betegek véletlenszerűen kaptak vagy 1,25 mg levalbuterolt vagy 2,5 mg albuterolt 20 percenként a sürgősségi felvételkor, majd 40 percenként további 3 adagban, majd 24 órán keresztül olyan gyakran, amilyen gyakran klinikailag szükséges volt. Minden beteg 40 mg prednizont is kapott. A levalbuterol közel 40%-kal növelte az erőltetett kilégzési térfogatot a racém albuterolhoz képest, ami a racém albuterolhoz képest a szükséges kórházi kezelések 40%-os csökkenésének felel meg. A levalbuterol előnye különösen a súlyos asztmás betegeknél volt nyilvánvaló, akiknél magas volt az (S)-albuterol szintje (> 1095 mg/ml). A magas keringő -albuterolszintek feltehetően a racém albuterol túlzott használatának következményei. Az akut súlyosbodás után 30 nappal bekövetkezett asztma-visszaesések száma nem különbözött a két csoport között.

A prospektív, multicentrikus, randomizált, nyílt vizsgálatban akut asztmás vagy krónikus obstruktív tüdőbetegségben (COPD) szenvedő kórházi betegeket vizsgáltak, és összehasonlították a 6-8 óránként 1,25 mg levalbuterollal történő nebularizált kezelést és a 2,5 mg racém albuterollal 1-4 óránként történő kezelést. Szignifikánsan kevesebb összes nebulizációra volt szükség a levalbuterollal, és a kórházi kezelés 14 napja alatt nem volt megnövekedett szükség mentő aeroszolokra. A legtöbb más eredménymutató hasonló volt a 2 csoport között, beleértve a költségeket és a tüdőfunkciós vizsgálatokat is.

Truitt és munkatársai kórlapok retrospektív áttekintését végezték kórházi asztmás vagy COPD-s betegekről, és hasonló következtetésekre jutottak. A szakirodalom áttekintése során Ameredes és Calhoun arra a következtetésre jutott, hogy a levalbuterol előnye az albuterollal szemben a közepesen súlyos vagy súlyos asztmás betegeknél lehet a legnagyobb, különösen azoknál, akiknél az albuterol túlhasználata áll fenn.

A 2 szer összehasonlításakor elsősorban a költségek érdekesek. 2009 januárja előtt az albuterol adagolós inhalátoros (MDI) generikus készítményei széles körben elérhetőek voltak, és sokkal olcsóbbak voltak, mint az albuterol (pl. Proventil®, Ventolin®) és a levalbuterol márkás változatai. Sok MDI-formuláció azonban klór-fluor-szénhidrogéneket tartalmazott, és ebben az országban már nem kaphatók, mert az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal környezetvédelmi okokból betiltotta őket. Így a több forrásból származó generikus albuterol MDI már nem kapható, és a márkás albuterol ára közel azonos a levalbuteroléval. A levalbuterol nebulizáció még mindig jelentősen drágább, mint a rendelkezésre álló generikus albuterol nebulizáció.

A levalbuterol magasabb költsége és a vizsgálatok korlátai, például a kis mintanagyság és a nem megfelelő teljesítmény miatt egyesek arra a következtetésre jutottak, hogy a levalbuterol alkalmazását az albuterol helyett a szakirodalom nem támogatja erősen. A levalbuterol azonban előnyben részesíthető a racém albuterollal szemben a következő helyzetekben:

• Súlyosabb asztmás betegek, akiknek a kontroller terápiák megfelelő alkalmazása ellenére gyakori béta-2 agonista adagokra van szükségük;

• Asztmás vagy COPD-s és egyidejűleg fennálló szívbetegségben szenvedő betegek, különösen, ha ezek az állapotok a tachycardia miatt potenciálisan súlyosbodhatnak (pl. rosszul kontrollált szívritmuszavarok, dekompenzált szívelégtelenség és billentyűs szívbetegség); és

• Páciensek, akik gyakran tapasztalnak zavaró tachycardiát az albuterollal, és nem szeretik használni, ami potenciálisan rossz adherenciához vezethet.

A szerző köszönetét fejezi ki Amanda Weaver gyógyszerészhallgatónak a technikai segítségnyújtásért.