Mindenki, aki pszichoterápiás gyakorlatban dolgozik, tisztában van a jól megírt jegyzet fontosságával. Bár a dokumentációs folyamat fárasztónak és unalmasnak bizonyulhat, ezek a feljegyzések minden kezelési terv gerincévé válnak. Emellett segítenek megvédeni a terapeutákat a jogi vagy etikai visszásságoktól, és bizonyítják a szövetségi, állami és biztosítási előírásoknak való megfelelést. Mondanom sem kell, hogy itt nincs helye a spórolásnak.

Fedjük le az alapokat

A jó pszichoterápiás állapotfeljegyzést a “ki, mit és mikor” nagyon részletes vázlatával kell kezdeni. Íme néhány jó példa ezek mindegyikére:

• Ki – Mi a kliens kora, fajtája, neme, párkapcsolati státusza és munkatörténete? Egy alapos háttérismeret itt betekintést nyújthat az értékelési fázisban.
• Mi – Mi az ügyfele elsődleges panasza? Milyen tüneteket társít ő, vagy Ön ehhez a panaszhoz? Amikor ezeket a feljegyzéseket rögzíti, hagyja, hogy az ügyfél szavai élvezzenek itt elsőbbséget. Természetesen hatékony összefoglalót készíthet belőlük, de a szóhasználatuk későbbi elemzéséből sokat tanulhat. Értékes nyomokat rejthet.
• Mikor – Mikor kezdődött ez a panasz, és mikor kezdtek jelentkezni a különböző tünetek? Ha a tünetek kezelésére gyógyszert írtak fel, mikor vált a gyógyszer a kezelés elemévé? Ez a szakasz az ügyfél találkozóinak, a klinika terápiás ajánlásainak és a beavatkozás javasolt pontos időpontjának futó idővonalát is tartalmazza. Ez nemcsak rendkívül pontos visszaemlékezést tesz lehetővé a későbbi értékeléshez, hanem védelmet is nyújt, ha bármilyen jogi kérdés merülne fel.

Foglalja bele az alapvető dolgokat

Az alapokon túlmenően ügyeljen arra, hogy pszichoterápiás feljegyzései átfogóak legyenek, és a kezelés minden aspektusára kiterjedjenek. Amit itt közöl, annak nem kell nagyon részletesen kidolgozottnak lennie, mivel a személyes feljegyzései tartalmazhatják gondolatainak nagy részét, de elég világosnak kell lennie ahhoz, hogy bárki más könnyen megérthesse a kliense kezelésének állapotát és előrehaladását. Az alapvető dolgok közé tartoznak:

• Minden előírt gyógyszeres kezelés és megfigyelés
• Minden klinikai vizsgálat eredménye
• Az alkalmazott kezelési típusok, valamint azok gyakorisága
• A diagnózis, a tünetek összefoglalása, prognózis, funkcionális állapot és a kezelés előrehaladása

A tisztaság a legfontosabb

A kétértelműség vagy a kezelés szükségtelen szépítése elkerülhetetlen, különösen, ha megosztja ezeket a feljegyzéseket. Jegyezze fel a kezelés részleteit és értékeléseit, hogy megvédje magát azáltal, hogy minden, az ügyféllel kapcsolatos döntését igazolja. Egy probléma jól körülírt leírása sokkal értékesebb, mint maga a probléma – ahelyett, hogy csak annyit mondana, hogy az ügyfél dühös, tisztázza azzal, hogy pontosítja, hajlamos a kitörésekre, sírásra vagy egy bizonyos helyzet miatt tehetetlennek érzi magát.

Ezeken kívül ügyeljen arra, hogy kerülje az olyan nyelvezetet, amelyet ítélkezésnek lehet venni. Az Ön pszichoterápiás feljegyzései nem tekinthetők elfogultnak egyetlen klienssel szemben sem, és csak az Ön szakmai, mélyreható elemzését kell tartalmazniuk a kliens aggodalmairól.

A jó jegyzetelés bármely pszichoterápiás praxisban kommunikációs eszközt, megbízható feljegyzést biztosít a későbbi referenciákhoz, és pajzsként szolgálhat, ha jogi ügyek merülnek fel. Ezek mindegyike felbecsülhetetlen értékű a praxisa fenntartásához, ezért amikor a jegyzeteiről van szó, nincsenek rövidítések.

Pszichoterápiás jegyzetek készítése az ICANotes Behavioral Health EHR segítségével

Az EHR szoftver használata segíthet abban, hogy könnyedén és hatékonyan írjon pszichoterápiás jegyzeteket. Az ICANotes Behavioral Health EHR részletes tartalmi sablonokat tartalmaz, hogy a klinikusoknak ne kelljen kézzel begépelniük ezeket a jegyzeteket. Tekintse meg a terápiás jegyzetminta oldalunkat, ahol példákat láthat a kezdeti értékelésekre, a fejlődési jegyzetekre, a kezelési tervekre és az elbocsátási összefoglalókra, vagy lépjen kapcsolatba csapatunkkal a 866-847-3590-es telefonszámon, ha többet szeretne megtudni.