Introduzione
La pancreatite acuta è una malattia relativamente comune nelle donne incinte (1/1500-4500 gravidanze), e la maggior parte è legata ai calcoli biliari (70%) a causa degli effetti litogenici ormonali.1 Allo stesso modo, altre cause, come l’ipertrigliceridemia (20%), e altre meno comuni, come l’iperparatiroidismo, l’autoimmunità o elementi tossici possono scatenare i sintomi della pancreatite acuta nelle donne incinte. La sua progressione può essere fatale; perdite fetali fino al 4,7% sono state documentate in una serie di 34 casi.1
Il nostro studio mirava a determinare l’epidemiologia della pancreatite acuta nelle donne incinte, il trattamento effettuato e l’esito in termini di morbilità e mortalità materna e infantile associate nel nostro centro.
Pazienti e metodo
Abbiamo eseguito uno studio retrospettivo da dicembre 2002 ad agosto 2009, utilizzando la ricerca di diagnosi con i termini “gravidanza”, “incinta”, “pancreatite” nel database CIM-9 del nostro ospedale. Abbiamo esaminato le cartelle cliniche scritte ed elettroniche, e abbiamo cercato di contattare telefonicamente le pazienti per le quali non erano disponibili i dati dello studio al fine di raccogliere informazioni. Abbiamo eseguito un’analisi descrittiva dei dati, tra cui: affiliazione, stato di gravidanza, test diagnostici, stadiazione della gravità della pancreatite con la scala Ransom2 o il punteggio Balthazar3, cambiamenti clinici, intervento chirurgico e interruzione della gravidanza.
Risultati
Dal dicembre 2002 all’agosto 2009, un totale di 16549 nascite è stato registrato nel nostro centro. Tuttavia, solo 19 pazienti sono state segnalate con episodi di pancreatite acuta, pari a 1,15/1000 gravidanze. Il totale delle pancreatiti acute, secondo il database, in quel periodo era di 1778 casi, il che significa che la pancreatite acuta nelle donne incinte era dell’1,06%. I dati ottenuti sono elencati nella tabella 1. I sintomi della pancreatite si sono verificati soprattutto durante il terzo trimestre (52,65%). L’eziologia più comune era quella biliare nell’85% dei casi (16/19). Per il restante 15%, un caso secondario è stato attribuito all’iperlipidemia, uno idiopatico e un altro forse di origine biliare (paziente con colecistectomia pre-gravidanza). Allo stesso modo, è stato riscontrato che il 100% delle donne incinte che hanno avuto un episodio di pancreatite acuta durante il primo trimestre di gravidanza, sono state successivamente riammesse per lo stesso motivo. Tuttavia, le pazienti che hanno avuto un episodio di pancreatite acuta nel secondo o terzo trimestre hanno avuto una ricaduta nel 50% dei casi durante la gravidanza. Una paziente ha sofferto di pancreatite acuta sovrapposta al parto e all’immediato periodo post-partum. Nel complesso, abbiamo riscontrato che il 52,6% dei pazienti è stato riammesso nel nostro ospedale per recidiva di episodi di pancreatite.
Dati sui pazienti studiati.
| No.=19 | |
| Età media in anni (min-max) | 30.9 (20-38) |
| Pazienti con episodi di pancreatite acuta prima della gravidanza, % (n/No.) | 52,60 (10/19) |
| Episodi medi prima della gravidanza, (n) | 2.05 |
| Gravità della pancreatite acuta, % (n) | |
| Secondo i criteri di ammissione Ransom | |
| 0-2 punti | 100.0 (19/19) |
| 2-8 punti | 0 (0/19) |
| Secondo i criteri radiologici TAC addominale Balthazar | |
| Grado A | 50 (2/4) |
| Grado B | 0 (0/4) |
| Grado C | 25 (1/4) |
| Grado D | 25 (1/4) |
| Degenza media in giorni (min-max) | 16.9 (5-68) |
| Sintomi ricorrenti di pancreatite acuta durante la gravidanza (%) | 52,6 |
CT: tomografia computerizzata.9 giorni per episodio di pancreatite acuta.
Metodi diagnostici
Per tutti i casi, la diagnosi di pancreatite acuta era clinica e analitica; l’amilasi sierica media alla diagnosi era 1091IU/l (range: 181-4600IU/l). I metodi di imaging utilizzati per la diagnosi e la stadiazione della gravità comprendevano l’ecografia addominale, la colangiografia a risonanza magnetica nucleare (NMRCP) e la tomografia computerizzata addominale (CT). L’ecografia addominale è stata eseguita nel 100% dei pazienti. Il 26% delle donne incinte è stato anche sottoposto a NMRCP. Il 21% delle pazienti (non coincidente con la NMRCP) è stato anche sottoposto a CT addominale; tutti i casi erano nel terzo trimestre di gravidanza, e le pazienti con le peggiori condizioni generali. Questi dati sono riportati nella tabella 2.
Risultati degli esami diagnostici, del trattamento e del termine della gravidanza delle pazienti.
| No.=19% (n/n.) | |
| Esami | |
| Ecografia | 100 (19/19) |
| NMRCP | 26.31 (5/19) |
| TAC addominale | 21.05 (4/19) |
| Trattamento | |
| Terapia antibiotica | 31.57 (6/19) |
| Alimentazione parenterale totale | 26.31 (5/19) |
| Fine della gravidanza | |
| Parto vaginale | 57.89 (11/19) |
| Taglio cesareo | 26.31 (5/19) |
| Sconosciuto | 15.78 (3/19) |
NMRCP: colangiografia a risonanza magnetica nucleare; CT: tomografia computerizzata.
Classificazione della gravità dell’episodio di pancreatite
Per classificare l’episodio di pancreatite acuta è stata utilizzata la scala Ransom4 all’ammissione (età >55; leucocitosi >16000/mL; glicemia >200mg/dL; GOT >250IU/mL; LDH >350IU/mL), e applicata nuovamente a 48h. (calo dell’ematocrito >10%; aumento dell’urea >1,8mg/dL; calcemia
mg/dL; pO2 mmHg), scoprendo che il punteggio all’ammissione era ≤2 in tutti i casi (mortalità h, era =0 nel 94,7% dei casi. Per i casi in cui è stata eseguita la TC (21%), abbiamo trovato pancreatite di grado A (pancreas normale) di Balthazar in 2 pazienti, di grado C (infiammazione peripancreatica) in un paziente e di grado D (raccolta pancreatica) in un’altra paziente incinta.Trattamento
Il trattamento antibiotico è stato somministrato a 31.57% (7/19) dei pazienti, tutti nel secondo e terzo trimestre, con chiara indicazione solo in 3 casi: una sospetta colecistite associata, un caso di pancreatite acalcolosa con batteriemia legata al catetere di alimentazione parenterale, e un caso di pancreatite di grado D da TAC addominale secondo la classificazione di Balthazar. La nutrizione parenterale totale è stata somministrata nel 26,3% (5/19) dei pazienti. Tre pazienti hanno abbinato entrambi i regimi di trattamento (Tabella 2). Solo un paziente ha richiesto il ricovero nell’unità di cura critica (il paziente che ha sviluppato la batteriemia legata al catetere).
Il trattamento chirurgico ha coinvolto 3 colecistectomie laparoscopiche durante la gravidanza, tutte nel secondo trimestre (settimana 19 e settimana 23 nel nostro centro con approccio laparoscopico, e alla settimana 20 in un altro ospedale). Nessuna complicazione postoperatoria si è verificata nelle donne incinte che si sono sottoposte all’intervento. I casi sono stati trattati medicalmente nel primo e terzo trimestre. Una paziente è stata operata nell’immediato postpartum (terzo giorno), e altre 6 pazienti dopo questo periodo. Dei pazienti rimanenti, 5 casi devono ancora essere sottoposti a colecistectomia, e 3 pazienti non sono raggiungibili. Una donna incinta ricoverata per pancreatite acuta era stata sottoposta a colecistectomia.
Morbidità e mortalità fetale
Morbidità e mortalità fetale erano pari a zero (0%) nelle pazienti chirurgiche, prima della gravidanza, durante la gravidanza e nel periodo postpartum.
Il 57,9% delle donne incinte (11/19) ha avuto un parto normale alla fine della gravidanza. Tuttavia, il 26,3% (5/19) ha richiesto un cesareo: 3 pazienti per sospetta sofferenza fetale; uno per fallimento dell’induzione a 41 settimane di gravidanza, e un caso di rottura della placenta ed eclampsia. L’esito fetale è stato corretto per tutti i tagli cesarei. Un caso in uno dei parti normali aveva un peso basso per l’età gestazionale. Nonostante tutti i tentativi e i metodi per localizzare i pazienti, l’esito finale della gravidanza per 3 casi (Tabella 2) è sconosciuto.
Discussione
Il nostro centro è un ospedale di riferimento per una specifica popolazione e area geografica, dove una varietà di pazienti viene riferita da diverse aree, comprese le donne incinte con malattia addominale chirurgica.
Le donne incinte affette da pancreatite acuta rappresentano una sfida diagnostica e terapeutica, perché un ritardo nella diagnosi e nel trattamento può avere gravi implicazioni per la vitalità materno-fetale.5 La pancreatite nelle donne incinte si è verificata in 1,15/1000 gravidanze registrate nel nostro centro. Uno degli aspetti importanti della pancreatite acuta nelle donne incinte è la ripetizione dello stesso episodio durante la gravidanza. Il rischio di recidiva della pancreatite acuta è alto, ma simile a quelli discussi negli studi precedenti; nella nostra serie, il 52,6% delle pazienti lo ha presentato. Swisher et al.6 hanno descritto un rischio di recidiva del 92% nel primo trimestre, del 64% nel secondo e del 44% nel terzo, con un 50% complessivo per la pancreatite. Duphar7 ha indicato il 23% di riammissioni. Probabilmente, questo fatto aumenterebbe la necessità di una CL durante la gravidanza.
Per la diagnosi di pancreatite, la storia clinica e i parametri ematici elevati, come l’amilasi pancreatica, sono obbligatori.5 L’ecografia addominale è un buon test per individuare fango e calcoli nella cistifellea, ma non nel dotto biliare, per proteggere il feto o l’embrione dalle radiazioni. Una modalità, come l’ecografia endoscopica (scansione sotto sedazione), ha un valore predittivo vicino al 100%, ma non è stata usata nel nostro centro; usiamo invece la NMRCP. La TC addominale è ampiamente utilizzata per ottenere l’indice di gravità della pancreatite secondo il punteggio di Balthazar, ma non è raccomandata per le donne in gravidanza, a causa delle radiazioni ionizzanti.8 Tuttavia, nel 21% delle nostre donne in gravidanza, la TC è stata eseguita al di fuori del periodo di organogenesi fetale (primo trimestre). Alcuni studi hanno sottolineato l’importanza di classificare la pancreatite acuta in base alle immagini generate dalla TC addominale. Nei nostri pazienti, la maggior parte degli episodi erano pancreatiti lievi senza necrosi ghiandolare.
Un’importante modalità di trattamento della pancreatite acuta è la sostituzione elettrolitica con o senza antibiotici. Nella nostra serie, sebbene nella maggior parte dei casi il grado di pancreatite acuta fosse lieve, la terapia antibiotica è stata somministrata al 31,57% dei pazienti; è stata raccomandata solo per i casi di superinfezione documentata.9,10
Dato il numero di recidive di pancreatite acuta nelle donne incinte, specialmente quelle che vengono diagnosticate nel primo trimestre, il team multidisciplinare che le tratta deve considerare la chirurgia come alternativa alla possibile recidiva di conseguenze non prevedibili. Il momento migliore per la chirurgia è il secondo trimestre (13-26 settimane), perché il rischio di aborto o di parto pretermine è inferiore al 5%. Durante il primo trimestre, i possibili effetti dei farmaci usati durante l’anestesia del paziente possono eventualmente compromettere l’organogenesi fetale e produrre fino al 12% di aborti. Una certa cautela è richiesta in questi casi. Durante il terzo trimestre, il 40% delle pazienti può sperimentare un travaglio inaspettato.11
Le raccomandazioni includono la considerazione che il 52,60% delle pazienti con pancreatite biliare ha avuto episodi prima della gravidanza, e che la riduzione del rischio di nuovi episodi dopo la colecistectomia (dal 76% al 5%) è nota11,12; il buon senso indica il beneficio della chirurgia per le giovani donne che desiderano una gravidanza.
Nel nostro ospedale, non abbiamo avuto la necessità di eseguire altre procedure per trattare la pancreatite biliare acuta, come la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (le nostre linee guida e quelle di altri siti la raccomandano solo per i casi di coledocolitiasi)12 o la colecistostomia (percutanea o chirurgica guidata dall’ecografia), o il drenaggio nasobiliare.13,14
Dato che questo studio è un’analisi retrospettiva, comporta alcune limitazioni, perché alcuni casi sono stati persi al follow-up, e dopo diversi tentativi telefonici di contattare le pazienti, non siamo stati in grado di scoprire l’esito della gravidanza o se queste pazienti sono state sottoposte a colecistectomia laparoscopica.
Conclusione
La pancreatite acuta nelle donne in gravidanza ha un decorso clinico con bassa morbilità e mortalità. La causa più comune è la calcolosi biliare. C’è un alto tasso di ricorrenza dell’episodio durante la gravidanza, che implica la necessità di valutare il paziente e di proporre una LC in casi selezionati durante la gravidanza.
Conflitto di interesse
Nessuno.