Di: Dan Sperling, MD

La ghiandola prostatica è composta da diversi tipi di tessuto, divisi in zone:

• La zona periferica (PZ) contiene la maggior parte del tessuto ghiandolare prostatico. L’area più grande della zona periferica è nella parte posteriore della ghiandola, più vicina alla parete rettale. Quando un medico esegue un esame rettale digitale (DRE) è la superficie posteriore della ghiandola che sta sentendo. Questo è importante perché circa il 70-80% dei tumori della prostata hanno origine nella zona periferica.
• La zona centrale (CZ) è l’area che circonda i dotti eiaculatori. Solo una piccolissima percentuale di tumori della prostata inizia qui (meno del 5%) e si pensa che siano più aggressivi e che abbiano più probabilità di invadere le vescicole seminali.
• La zona di transizione (TZ) circonda l’uretra quando entra nella ghiandola prostatica. È piccola nei giovani adulti, ma cresce nel corso della vita, occupando una percentuale maggiore della ghiandola, ed è responsabile dell’iperplasia prostatica benigna (BPH, o normale ingrossamento della ghiandola che si verifica con l’invecchiamento ma può causare problemi urinari). Circa il 20% dei tumori della prostata inizia in questa zona.

Anatomia della prostata che mostra PZ, CZ e TZ:

La vista sagittale è dal lato, con la parte posteriore del PZ verso la parete rettale. La vista coronale è dall’alto, mostrando i lati destro e sinistro della ghiandola.

Immagine dalla Geneva Foundation for Medical Education and Research a http://www.gfmer.ch/selected_images_v2/detail_list.php?cat1=13&cat2=87&cat3=0&cat4=11&stype=n. Permesso richiesto.

A differenza degli ultrasuoni ordinari, la risonanza magnetica multiparametrica (mpMRI) è chiaramente in grado di descrivere le tre zone della ghiandola e di differenziare il tessuto sano da quello malato. Inoltre, la mpMRI può rilevare un cancro alla prostata significativo in qualsiasi zona, e mostrare qualsiasi estensione extracapsulare esistente (tumore a o oltre il bordo della capsula prostatica).

C’è una crescente quantità di prove che i tumori della prostata presentano caratteristiche diverse a seconda della zona di origine. Uno studio del 2014 della Stanford University (California) ha esaminato le differenze biologiche tra il cancro alla prostata della zona periferica e della zona di transizione. Gli autori hanno avuto accesso alle registrazioni, compresi gli aggiornamenti clinici a lungo termine, su 1354 pazienti con cancro alla prostata sottoposti a prostatectomia radicale. Tenete a mente che le ghiandole rimosse chirurgicamente sono analizzate al microscopio per i dettagli biologici sul cancro alla prostata che contengono, quindi la posizione zonale era nota così come le informazioni specifiche della malattia). Il team di ricerca ha scoperto:

• I pazienti con cancro TZ avevano valori medi più alti di PSA pre-operatorio e un volume totale del cancro più grande (7,1 cc contro 3,8 cc nei tumori PZ).
• I pazienti con cancro TZ avevano minori probabilità di invasione della vescicola seminale ed estensione extracapsulare.
• I pazienti con cancro TZ avevano un rischio ridotto di recidiva del cancro.

Pertanto, hanno concluso che anche se i tumori TZ sembrano essere più grandi e portare a risultati più elevati del test PSA, erano associati a caratteristiche favorevoli quando analizzati dopo l’intervento chirurgico, e avevano migliori tassi di sopravvivenza libera da recidiva.

Uno studio della stessa istituzione 14 anni prima ha esaminato le differenze specifiche tra i tumori TZ e PZ. Su 148 casi consecutivi di tumore TZ trattati con prostatectomia radicale (RP), 79 sono stati abbinati per volume totale del tumore a 79 casi di tumore della zona strettamente periferica a scopo di confronto. Dopo l’intervento, il fallimento biochimico della malattia è stato valutato con un PSA ultrasensibile di 0,07 ng/ml e in aumento.

Tra i 148 casi di cancro TZ, sono state riportate le seguenti caratteristiche:

• 80% malattia confinata all’organo
• 70% stadio T1c impalpabile (non rilevato su DRE)
• 63% biopsia iniziale positiva
• 62% cancro unilaterale nel TZ
• 52% un tumore secondario solo nel PZ
• 61% PSA preoperatorio 10 ng/ml o superiore
• 36% volume del cancro maggiore di 6cc
• 24% almeno il 50% di cancro di grado Gleason 4/5

Gli autori hanno trovato che il 15% dei pazienti aveva una penetrazione capsulare all’intervento, il 29% aveva margini chirurgici positivi anteriori, il 2.7% di invasione della vescicola seminale e 3,4% di diffusione ai linfonodi. Quando 79 tumori TZ sono stati abbinati per volume a 79 tumori PZ, non c’erano differenze nella percentuale di grado Gleason 4/5, nel PSA sierico o nel peso della prostata. Tuttavia, le differenze nello stadio clinico da T1c a T2c e nel cancro confinato all’organo erano altamente significative. A cinque anni di follow-up, c’era una grande differenza tra i gruppi per quanto riguarda il PSA non rilevabile; i pazienti con tumori TZ avevano un tasso di PSA non rilevabile del 71,5%, ma quelli con tumori PZ avevano poco meno della metà (49,2%) con PSA non rilevabile. Gli autori hanno concluso che l’origine delle differenze tra i due tumori “deve essere ricercata a livello molecolare, a meno che la localizzazione anatomica non spieghi da sola le differenze di progressione”. Essi raccomandano che quando i campioni RP sono inviati al laboratorio per la valutazione, i patologi dovrebbero differenziare la localizzazione (TZ o PZ) nei loro rapporti.

Uno studio molto precoce (1988) fa luce sulla diversa struttura cellulare del cancro alla prostata TZ basato sull’esame di laboratorio di 88 ghiandole rimosse chirurgicamente in cui la zona di origine poteva essere identificata. Lo studio riporta che il 68% è sorto nel PZ, il 24% nel TZ e l’8% nel CZ. Dei tumori della TZ (21 casi), due terzi “hanno mostrato un aspetto istologico caratteristico; erano costituiti da cellule chiare colonnari che rivestono ghiandole di dimensioni e contorni molto variabili. Il confine della zona di transizione sembrava agire come una barriera alla diffusione dei carcinomi non della zona di transizione”. Questo ha portato gli autori a concludere che il cancro alla prostata può nascere nella regione della prostata che è suscettibile di iperplasia prostatica benigna. Forse questo spiega, in parte, perché i tumori della zona di transizione sembrano essere correlati a una minore aggressività rispetto ai tumori PZ.

Poiché la multiparametrica è in grado di identificare in quale zona si verifica il cancro alla prostata, i dati degli studi che caratterizzano le differenze, compreso il livello di aggressività, dei tumori zonali, conoscendo la posizione basata sull’imaging possono suggerire che alcuni test genomici siano applicati ai campioni bioptici per valutare ulteriormente il livello di rischio di un cancro PZ, per esempio, che sembra avere un tasso più elevato di fallimento biochimico rispetto a un tumore TZ dello stesso volume. I dati della ricerca sottolineano il fatto che tutti i tumori zonali non sono uguali e possono richiedere un trattamento adatto alla malattia.

Lee JJ, Thomas IC, Nolley R, Ferrari M et al. Differenze biologiche tra il cancro alla prostata della zona periferica e di transizione . Prostata. 2014 Oct 18. Epub ahead of print. doi: 10.1002/pros.22903 PMID: 25327466

Noguchi M, Stamey TA, Neal J, Yemoto C. Un’analisi di 148 tumori consecutivi della zona di transizione: caratteristiche cliniche e istologiche. J Urol. 2000 Jun;163(6):1751-5.

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