Trattamento / Gestione

Nonoperatorio

Indicazioni per la gestione non operativa è riservata alle fratture stabili, minimamente dislocate e non articolari. La gestione consiste in un tutore incernierato per le ginocchia con enfasi sulla gamma immediata di movimento per prevenire la rigidità e il non portare il peso per sei settimane. Altre indicazioni includono pazienti non deambulanti con comorbidità significative che presentano un rischio anestetico/chirurgico significativo. La gestione consiste nella steccatura, nel bracing o nella trazione scheletrica per prevenire l’accorciamento. Le complicazioni includono ulcere da decubito, tromboembolia venosa e notevole perdita di funzionalità del ginocchio. A causa di queste devastanti complicazioni, gli studi supportano l’intervento chirurgico anche per il paziente non deambulante.

La profilassi chimica dovrebbe essere offerta a tutti i pazienti idonei per diminuire il rischio di tromboembolia venosa, il prima possibile. La popolazione anziana, in particolare, è a rischio di alta mortalità e scarsa qualità di vita. Una conversazione precoce con i pazienti, in termini non equivoci sulla morte e la perdita di autonomia, dovrebbe essere avviata immediatamente. I trattamenti chirurgici con il ruolo nel controllo del dolore non sono una controindicazione alla palliazione. I medici che non sono istruiti o non si sentono a proprio agio dovrebbero cercare assistenza per sostenere i pazienti, la famiglia e i membri del team.

Fissazione esterna

La fissazione esterna è una misura temporanea per il pronto ripristino e la stabilizzazione della lunghezza, dell’allineamento e della rotazione dell’arto fino a quando i tessuti molli possono tollerare la fissazione interna. Le indicazioni per la fissazione esterna includono ferite aperte, scarso potenziale di guarigione della pelle e pazienti troppo instabili per tollerare la fissazione chirurgica interna. Le complicazioni comprendono l’infezione del tratto del perno, l’infezione profonda, la perdita della riduzione, la malunione e la rigidità del ginocchio. I clinici dovrebbero evitare il posizionamento del perno nell’area della fissazione interna pianificata, se possibile.

Fissazione interna a riduzione aperta

Le opzioni per la fissazione interna a riduzione aperta includono la placca a lama angolata fissa, la placca condilare a barile scorrevole, la placca condilare di appoggio e la placca di bloccaggio. Le indicazioni per la fissazione interna a riduzione aperta includono lo spostamento della frattura, le fratture intra-articolari e le fratture che sono andate incontro a non unione. Gli obiettivi includono la riduzione anatomica della superficie articolare, il ripristino dell’allineamento, della lunghezza e della rotazione dell’arto con la conservazione della vascolarizzazione. La determinazione abituale dell’esposizione chirurgica e la scelta dell’impianto dipendono dalla configurazione della frattura e dalla preferenza del chirurgo.

La riduzione accurata della frattura è fondamentale per ottenere risultati positivi; questo è possibile attraverso metodi diretti o indiretti. La riduzione indiretta della frattura offre alcuni vantaggi grazie al minimo strappo dei tessuti molli che migliora la biologia della frattura. Esempi di metodi di riduzione indiretta includono la trazione manuale, le pinze di riduzione a punta, il distrattore femorale universale e l’uso della placca periarticolare per ridurre l’osso alla placca anatomicamente sagomata con viti. Quest’ultimo può essere ottenuto utilizzando prima le viti corticali per aiutare a ridurre l’osso alla placca, seguite da viti di bloccaggio per creare un dispositivo angolare fisso per aumentare la stabilità. Una combinazione di metodi diretti e indiretti è anche un’opzione. Per le fratture OTA 33 di tipo B e C con spostamento intraarticolare, si può usare un’artrotomia laterale per la riduzione anatomica diretta dell’articolazione e il ripristino della superficie articolare, seguita dalla riduzione indiretta del blocco articolare all’albero femorale. L’uso della fluoroscopia per fare riferimento alla linea di Blumensaat può aiutare nel posizionamento della placca sul femore distale. Quando si posizionano le viti più distali e posteriori, se la placca è troppo dorsale rispetto alla linea di Blumensaat, la vite ha un alto rischio di violare la tacca intercondilare.

Piastra a lama e piastra condilare a barile scorrevole

La piastra a lama a 95 gradi è un impianto utile per la fissazione delle fratture dei modelli OTA 33 di tipo A, così come per la stabilizzazione di malunioni e nonunioni. Il posizionamento della placca a lama è spesso una procedura tecnicamente impegnativa perché tre piani devono essere corretti simultaneamente. Il malallineamento condilare può risultare se lo scalpello e la placca non sono inseriti correttamente. Le placche condilari a barile scorrevoli sono dispositivi basati sulla vite di compressione utilizzata per le fratture dell’anca. Questi dispositivi permettono di applicare la compressione attraverso i condili femorali. Consentono un migliore acquisto nell’osso osteoporotico e richiedono solo due piani di correzione rispetto alla placca a lama. I potenziali svantaggi di questo costrutto includono le sue dimensioni ingombranti e la necessità di rimuovere una grande quantità di osso dal condilo femorale laterale. A causa delle sue dimensioni ingombranti, la placca può causare hardware sintomatico e sintomi al ginocchio. Gli studi clinici hanno generalmente mostrato buoni risultati con i dispositivi a placca a lama angolata fissa e a placca condilare a barile scorrevole, con l’82% che riporta risultati soddisfacenti o eccellenti a 9,5 anni per la placca condilare e l’81% risultati buoni o eccellenti per la vite condilare dinamica. Uno studio recente che ha confrontato il sistema di stabilizzazione meno invasivo (LISS) con le piastre condilari a barile scorrevoli minimamente invasive nel trattamento dell’OTA 33 di tipo da A1 a C2 ha concluso che non c’era alcun vantaggio per il design delle piastre di bloccaggio.

Placcatura condilare a contrafforte

Una piastra condilare a contrafforte utilizza più viti di ritardo per il trattamento delle fratture condilari. I vantaggi di queste placche permettono il trattamento delle fratture OTA 33 di tipo B. Gli svantaggi di queste piastre includono il fatto di non essere un dispositivo ad angolo fisso e quindi di fare affidamento sull’attrito dell’interfaccia osso-piastra. A causa dell’asse meccanico eccentrico del femore, può verificarsi l’allentamento della vite, causando la tipica deformità varismo.

Piastre di bloccaggio

Le piastre di bloccaggio sono diventate più recentemente il cavallo di battaglia per la fissazione interna a riduzione aperta. I design moderni delle placche hanno varie opzioni di fissazione delle viti, tra cui viti unicorticali o bicorticali, viti incannulate bloccanti e non bloccanti, viti bloccanti solide, e attacchi di dispositivi di puntamento radiolucenti che permettono la fissazione percutanea. Le viti di bloccaggio offrono vantaggi perché ogni vite è un dispositivo ad angolo fisso, aumentando così la stabilità del costrutto fissando la piastra in più punti ed eliminando il movimento all’interfaccia piastra-osso. Gli studi hanno dimostrato che le placche di bloccaggio sono biomeccanicamente superiori alle placche a lama sia nel carico ciclico che nella resistenza finale. Studi recenti dimostrano tassi di fallimento accettabili del 9,3% per le placche di compressione laterali. Le attuali tecniche chirurgiche raccomandano di usare una placca più lunga quando possibile, con una distribuzione equilibrata delle viti nel segmento prossimale. Non più del 50% dei fori disponibili nel segmento prossimale dovrebbe essere riempito quando si utilizza la modalità a ponte. I fattori di rischio per il fallimento della fissazione includono la frattura ad alta energia con comminuzione metafisaria, la scarsa riduzione della frattura, la cattiva posizione della placca e l’anticipazione del peso prima dell’unione radiografica.

La fissazione con chiodi intramidollari

La fissazione con chiodi intramidollari ha il vantaggio di fornire una struttura stabile con il minimo disturbo dei tessuti molli e del periostio. Sono disponibili opzioni anterograde e retrograde a seconda delle caratteristiche della frattura. Le perle per un’inchiodatura intramidollare di successo includono l’ottenimento di un punto di partenza ottimale per passare l’alesatore e il mantenimento della riduzione durante la procedura. Le viti di bloccaggio possono essere posizionate nel frammento prossimale o distale per guidare la traiettoria del chiodo e ottenere una riduzione soddisfacente.

Inchiodatura anterograda

L’inchiodatura anterograda è una buona opzione per le fratture extraarticolari OTA 33 di tipo A e alcune fratture di tipo C1 e C2. I vantaggi dell’inchiodatura anterograda includono la capacità di trattare le fratture omolaterali dell’albero femorale con fratture femorali sovracondilari associate con un solo dispositivo. Le controindicazioni relative all’inchiodatura anterograda includono le fratture OTA 33 di tipo B3 e C3.

Inchiodatura retrograda

L’inchiodatura retrograda è una valida opzione per il trattamento delle fratture distali del femore. I vantaggi dell’inchiodatura retrograda includono: il chiodo intramidollare è un dispositivo di condivisione del carico rispetto alla fissazione della placca, il chiodo può essere inserito attraverso incisioni più piccole che causano una minore rottura dei tessuti molli, e permette il trattamento delle fratture omolaterali dell’anca e della tibia omolaterali nel paziente politraumatizzato. I chiodi retrogradi di lunghezza standard dovrebbero estendersi fino al livello del piccolo trocantere per evitare un’alzata di tensione nella regione subtrocanterica. I nuovi impianti con opzioni per la fissazione multipla delle viti distali consentono il ripristino della superficie articolare per le fratture intra-articolari semplici. Gli studi biomeccanici dimostrano che il numero, l’orientamento delle viti di bloccaggio distali e la qualità dell’acquisto delle viti distali sono componenti essenziali nel determinare la resistenza di un chiodo. Uno studio recente ha concluso che i chiodi intramidollari potrebbero avere risultati superiori rispetto ai dispositivi anatomici a piastra di bloccaggio per le fratture del femore distale. I potenziali svantaggi dell’inchiodatura retrograda includono la sepsi del ginocchio, il dolore femoro-rotuleo e la metallosi sinoviale dovuta alla rottura del chiodo o della vite. Le fratture OTA 33 di tipo C3 con comminuzione grave possono non essere ottimali per la stabilizzazione con un chiodo.

Cemento osseo e innesti ossei

Il cemento osseo può essere un utile complemento per la fissazione interna stabile delle fratture sovracondilari del femore distale con grave osteoporosi. Ci sono stati studi che hanno dimostrato buoni risultati con il cemento osseo per le fratture femorali distali in pazienti osteoporotici che presentano un’estensione intraarticolare. Gli innesti ossei sono opzioni ricostruttive ragionevoli per i pazienti che presentano una perdita ossea massiccia. Gli innesti ossei sono anche opzioni per il trattamento delle nonunioni asettiche.