Ceratocongiuntivite flittuale

Ceratocongiuntivite flittuale da stafilococco. © 2017 American Academy of Ophthalmology

ICD-10

ICD-9

La cheratocongiuntivite flogistica è un’infiammazione nodulare della cornea o della congiuntiva che deriva da una reazione di ipersensibilità a un antigene estraneo. Prima degli anni ’50, la cheratocongiuntivite flittenea si presentava spesso come conseguenza di una reazione di ipersensibilità alla proteina tubercolinica dovuta all’alta prevalenza della tubercolosi. Era tipicamente visto in bambini poveri e malnutriti con un test cutaneo alla tubercolina positivo. In seguito ai miglioramenti negli sforzi di salute pubblica e alla diminuzione dei tassi di tubercolosi, c’è stato un declino della cheratocongiuntivite flittenea e i pazienti successivi sono risultati avere test tubercolinici negativi. Attualmente negli Stati Uniti, le proteine microbiche di Staphylococcus aureus sono gli antigeni causali più comuni nella cheratocongiuntivite flittenica. I fattori di rischio per l’esposizione allo S. aureus includono la blefarite cronica e la cheratite suppurativa. La cheratocongiuntivite flittenea è una causa comune di rinvii pediatrici poiché si verifica principalmente nei bambini dai 6 mesi ai 16 anni. C’è una maggiore prevalenza nelle femmine e una maggiore incidenza durante la primavera.

Patofisiologia generale

La cheratocongiuntivite flittenea è postulata come secondaria ad una reazione allergica di ipersensibilità alla cornea o alla congiuntiva, in seguito alla riesposizione ad un antigene infettivo a cui l’ospite è stato precedentemente sensibilizzato. Gli antigeni di Staphylococcus aureus e Mycobacterium tuberculosis sono più comunemente associati; tuttavia, Herpes simplex, Chlamydia, Streptococcus viridians, Dolosigranulum pigram e parassiti intestinali tra cui Hymenolepis nana sono stati riportati anche come agenti causali.

Estologicamente, i raschiati dagli occhi colpiti con infiltrati di cheratocongiuntivite flicitica mostrano prevalentemente cellule T helper, così come linfociti T soppressivi/ citotossici, monociti e cellule di Langerhans. La maggior parte dei raschietti cellulari erano HLA-DR positivi. La presenza di cellule che presentano l’antigene (cellule di Langerhans), monociti e cellule T supporta la logica che la cheratocongiuntivite flittenica è probabilmente dovuta a una reazione cellulo-mediata ritardata. La cheratocongiuntivite flittenulare può avere un’associazione con la rosacea oculare, una condizione della pelle che può avere una simile origine di ipersensibilità di tipo IV. Precedenti rapporti di cheratocongiuntivite flittenulare con asma e allergie associate supportano anche la nozione di un meccanismo immunitario alterato che contribuisce alla patogenesi.

Presentazione clinica e diagnosi

La presentazione clinica della flitteneolosi dipende dalla localizzazione della lesione e dall’eziologia sottostante. Le lesioni congiuntivali possono causare solo un’irritazione lieve o moderata dell’occhio, mentre le lesioni corneali possono tipicamente avere dolore e fotofobia più gravi. Una sensibilità alla luce più grave può anche essere associata alle flittene correlate alla tubercolosi rispetto alle flittene correlate allo S. aureus. Le flittene possono verificarsi ovunque sulla congiuntiva, ma sono più comuni nella fessura interpalpebrale e si notano frequentemente lungo la regione limbare. Si presentano comunemente con una lesione gelatinosa e nodulare con una marcata iniezione dei vasi congiuntivali circostanti. Le lesioni possono mostrare un certo grado di ulcerazione e di colorazione con la fluoresceina man mano che progrediscono. In alcuni casi, noduli multipli di 1-2 mm possono essere presenti lungo la superficie limbare.

Le flittene corneali iniziano similmente lungo la regione limbare e spesso degenerano in ulcerazione corneale e neovascolarizzazione. In alcuni casi, la flittene progredirà attraverso la superficie corneale a causa di ripetuti episodi di infiammazione lungo il bordo centrale della lesione. Queste “flittene in marcia” dimostrano un bordo d’attacco elevato seguito da un guinzaglio di vasi.

La diagnosi di cheratocongiuntivite flittene è fatta sulla base della storia e dei risultati dell’esame clinico. L’eziologia infettiva sottostante richiede ulteriori indagini quando si sospetta la possibilità di tubercolosi o clamidia. La radiografia del torace, il test cutaneo con derivati proteici purificati o il test QuantiFERON-gold dovrebbero essere ordinati per i pazienti con una storia di viaggi in regioni endemiche per la tubercolosi o con sintomi coerenti con l’infezione da tubercolosi. Per i pazienti con sospetto di clamidia, il test degli anticorpi ad immunofluorescenza e la PCR dei tamponi congiuntivali forniscono uno screening rapido e accurato. Se positivo, è necessario un trattamento sistemico appropriato di queste infezioni, così come lo screening e l’eventuale trattamento dei contatti stretti.

Diagnosi differenziale

• Cheratite acneica rosacea
• Cheratocongiuntivite rosacea
• Stafilococco marginale
• Episclerite nodulare
• Noduli di Salzmann
• Tracoma
• Pigueculum/Pterygium infiammato
• Cheratocongiuntivite Vernale
• Ulcera Corneale Infettiva con Vascolarizzazione
• Ulcera Catarrale
• Cheratite Ulcerosa Periferica
• Cheratite Herpes Simplex o Cheratocongiuntivite

Complicazioni

Noduli flittenosi possono portare ad ulcerazione, cicatrici e perdita della vista da lieve a moderata. Anche se raro, è possibile anche la perforazione corneale.

Trattamento generale

La prima linea di trattamento per la cheratocongiuntivite flittenulare è di diminuire la risposta infiammatoria. La flitteneusi è generalmente sensibile agli steroidi topici. Tuttavia, il rischio di aumento della pressione intraoculare deve essere tenuto presente. Nei casi con recidive multiple, o in quelli che diventano dipendenti dagli steroidi, la ciclosporina A topica è un’opzione di trattamento efficace. L’uso della ciclosporina A può ridurre le sequele dell’uso di steroidi a lungo termine come la cataratta, l’ipertensione oculare e la diminuzione della guarigione delle ferite. Nei casi di ulcerazione corneale, si raccomanda il pretrattamento o l’uso concomitante di un antibiotico. Le colture corneali possono anche essere considerate prima di iniziare il trattamento.

Oltre a trattare la risposta infiammatoria, è importante diminuire la fonte degli antigeni che incitano l’infiammazione. Questo di solito richiede il trattamento della blefarite associata o del processo infettivo sottostante. Nei casi di blefarite, si dovrebbe iniziare l’igiene palpebrale con impacchi caldi e scrub palpebrali. Uno studio ha trovato che l’azitromicina topica all’1,5% era efficace nel trattamento della cheratocongiuntivite flittenea con sottostante rosacea oculare. Un trattamento aggiuntivo con doxiciclina orale può anche essere di beneficio. Nei bambini di età inferiore agli 8 anni, l’eritromicina è preferita per prevenire lo scolorimento dentale dall’uso della tetraciclina.

Nei pazienti con malattie trasmissibili come la tubercolosi e la clamidia, le infezioni sottostanti devono essere affrontate e trattate adeguatamente. La cheratocongiuntivite flittenea indotta da clamidia deve essere trattata con azitromicina o doxiciclina. I pazienti con test tubercolinici positivi dovrebbero essere indirizzati a ricevere un adeguato trattamento sistemico della tubercolosi. Anche i contatti stretti dovrebbero essere valutati e trattati adeguatamente.

In rari casi di perforazione della cornea, può essere necessario un trattamento chirurgico. Le opzioni per il trattamento delle perforazioni periferiche includono l’incollaggio corneale, l’innesto di membrana amniotica, o innesti di patch corneali.

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