A.

Il termine disfagia è usato per descrivere un senso di cibo che si attacca in gola o difficoltà di deglutizione. Può derivare da (1) anomalie nella preparazione o consegna del bolo alimentare all’esofago (trasferimento o disfagia orofaringea), (2) anomalie strutturali dell’esofago (es, stenosi benigne, ostruzioni dovute a neoplasie), (3) compressione da parte di strutture estrinseche (ad esempio, l’atrio sinistro, aneurisma aortico, linfoadenopatia, tumori), o (4) disturbi della motilità dell’esofago (acalasia o spasmo esofageo diffuso). Ottenere un’anamnesi dettagliata è il primo e forse più importante passo nella valutazione della disfagia. I reclami isolati al cibo solido di solito suggeriscono un’ostruzione esofagea, mentre la disfagia liquida è più spesso vista con disturbi della motilità. Allo stesso modo, la difficoltà di iniziare una deglutizione o la difficoltà associata al rigurgito nasale nel contesto di un recente incidente cerbrovascolare (CVA), del morbo di Parkinson o della sclerosi laterale amiotrofica suggerisce fortemente un problema di coordinazione neuromuscolare orofaringea. La disfagia intermittente di lunga durata con cibo solido in un individuo altrimenti sano è comunemente vista con anelli benigni, mentre la nuova insorgenza di disfagia progressiva con cibo solido associata a perdita di peso è più spesso vista con malignità o stenosi infiammatorie strette. Recentemente è stato riconosciuto che i giovani adulti che presentano impatti alimentari possono avere una condizione distinta (esofagite allergica eosinofila) che richiede un alto livello di sospetto clinico per diagnosticare e trattare adeguatamente. Nei pazienti con un’anamnesi o un’anamnesi temporale che suggerisca un disturbo dell’orofaringe o della motilità, la valutazione può iniziare con un esoframma al bario o una deglutizione al bario modificata. A causa della relativa insensibilità degli studi al bario nel rilevare la malattia della mucosa esofagea, l’esofagogastroduodenoscopia (EGD) dovrebbe essere parte della valutazione di qualsiasi paziente con il reclamo di disfagia.

B.

Quando l’endoscopia viene eseguita e viene determinata un’eziologia specifica per la disfagia, viene intrapreso un trattamento specifico per la diagnosi. Le strozzature possono essere dilatate con bougies di gomma o polietilene e cateteri a palloncino. L’esofagite attiva e le stenosi peptiche sono trattate con agenti antisecretori, compresi gli antagonisti del recettore H2 e gli inibitori della pompa protonica. Occasionalmente la malattia da reflusso grave può causare disfagia senza ostruzione anatomica. Le opzioni per il trattamento dei tumori esofagei con ostruzione includono la fotocoagulazione laser, la radioterapia, la chemioterapia, l’iniezione di alcool e lo stenting. La loro applicazione dipende dall’estensione e dalla posizione del tumore e dalle condizioni del paziente.

C.

Se i risultati dell’EGD sono normali, si dovrebbe sospettare un disturbo della motilità o un sottile anello esofageo. Di nuovo, l’anamnesi è di solito utile, ma la manometria esofagea e l’esofagografia con bario con l’ingestione di un marshmallow, un biscotto o una pillola imbevuti di bario possono stabilire l’eziologia ed escludere condizioni trattabili come l’acalasia.

D.

Anomalie nella preparazione e nel passaggio del bolo alimentare dalla lingua alla faringe e poi nell’esofago (disfagia di trasferimento) sono più comunemente viste con CVA acuti o disturbi neurologici progressivi (vedi sezione A). La disfunzione può migliorare lentamente in diverse settimane dopo un CVA, e può essere necessaria un’alimentazione nasogastrica temporanea o il posizionamento di un tubo gastrostomico. Nei pazienti con disturbi neurologici progressivi e disfagia orofaringea, può essere utile rivolgersi a un logopedista per indicazioni specifiche sulla consistenza ottimale del cibo e sulla posizione del collo per facilitare la deglutizione. Tuttavia, molti pazienti richiederanno alla fine il posizionamento di un tubo gastrostomico per l’alimentazione enterale.

E.

Anomalie nella peristalsi esofagea e nella pressione dello sfintere esofageo inferiore (LES) e il coordinamento con la peristalsi sono noti come disturbi della motilità. La misurazione delle pressioni intraluminali esofagee tramite sonde manometriche può definire (1) acalasia-aperistalsi del corpo esofageo e rilassamento incompleto del LES; (2) spasmo esofageo diffuso- contrazioni intermittenti e simultanee; (3) esofago schiaccianoci – contrazioni esofagee di grande ampiezza; e (4) disturbo non specifico della motilità – contrazioni non trasmesse, a tripla punta o simultanee che non soddisfano i criteri degli altri disturbi della motilità definiti. La frequente associazione del dolore toracico con la disfagia liquida nei pazienti con disturbi della motilità può essere il sintomo più dominante e disturbante. Il trattamento dell’acalasia con la dilatazione forzata con palloncino pneumatico è efficace nel 60%-95% dei pazienti, ma è complicato dalla perforazione esofagea nel 2%-5% dei casi. L’iniezione di tossina botulinica nel LES può fornire un’alternativa relativamente breve ma meno rischiosa. Altre misure, tra cui il bougienage tradizionale seriale, i nitrati e i bloccanti dei canali del calcio, possono fornire un sollievo temporaneo ma generalmente meno efficace. La chirurgia (miotomia di Heller) fornisce sollievo nel >90% dei pazienti se eseguita da un chirurgo esperto. Il trattamento dei sintomi legati ad altri disturbi della motilità è più difficile perché l’effetto dei nitrati e dei calcio-antagonisti è generalmente meno consistente. Gli antidepressivi triciclici a basso dosaggio possono fornire un efficace sollievo dai sintomi per questi pazienti.

F.

Se l’esofagoscopia e la manometria sono normali e i sintomi persistono, considerare la compressione estrinseca extraesofagea da masse o strutture adiacenti. L’esofagografia con bario può essere più utile dell’endoscopia in questo scenario. I tumori mediastinici, l’allargamento dell’atrio sinistro o dell’aorta toracica e gli osteofiti della malattia degenerativa cervicale sono le cause più comuni.

G.

In un numero sostanziale di pazienti la valutazione non fornisce alcuna diagnosi specifica. È importante confermare la natura precisa dei sintomi per essere certi che gli altri sintomi non vengano confusi con la vera disfagia. Questo potrebbe includere il senso di un costante “nodo in gola” (“globus”) o la sensibilità post-infiammatoria che potrebbe creare sintomi interpretati come disfagia. Nei restanti pazienti, i sintomi possono essere legati a disturbi emotivi o psichiatrici o possono far parte di un disturbo gastrointestinale funzionale più complesso (sensibilità viscerale globale).