L’articolazione sacroiliaca

L’articolazione sacroiliaca (SIJ) è un’articolazione sinoviale tra le superfici auricolari dell’osso sacro e le due ossa ilio. Le superfici auricolari sono ricoperte di cartilagine ialina e sono più larghe sopra e più strette sotto. L’articolazione SIJ è anche una vera articolazione diartroidea, in quanto ha uno spazio articolare, riempito di liquido sinoviale tra la superficie articolare corrispondente e una capsula fibrosa. Tuttavia, è diversa dalle altre articolazioni diartrodiali in quanto presenta fibrocartilagine e cartilagine ialina sulle superfici auricolari. Il ruolo principale dell’articolazione SIJ è quello di fornire stabilità e compensare il carico del tronco agli arti inferiori. L’articolazione sacrale ha un alto livello di stabilità grazie ai meccanismi di autobloccaggio del bacino, che derivano dall’anatomia e dalla forma delle ossa dell’articolazione sacrale (chiusura della forma) e anche dai muscoli che sostengono il bacino (chiusura della forza).

Movimenti dell’articolazione sacrale

I movimenti dell’articolazione sacrale sono molto limitati, con una letteratura che suggerisce solo 4 gradi. I due movimenti principali si verificano quando il sacro si muove rispetto alle ossa iliache nel piano sagittale. La nutazione descrive quando l’osso sacro è ruotato in avanti rispetto alle ossa iliache e la controsterzata descrive quando l’osso sacro è ruotato all’indietro rispetto alle ossa iliache.

Secondo Willard et al la nutazione può essere considerata un’anticipazione del carico articolare, in quanto è più stabile della controsterzata. Durante la nutazione, le parti posteriori delle ossa iliache sono compresse nella forma “a chiave di volta”, e l’articolazione è in posizione bloccata e chiusa. Questo avviene normalmente durante situazioni di maggior carico, ad esempio in piedi e seduti, per aumentare la stabilità.

Form Closure

Form closure descrive la stabilità dell’articolazione dal disegno dell’anatomia pelvica. L’osso sacro e l’ilio hanno ciascuno una superficie piana e una superficie rigata che si incastrano insieme, promuovendo la stabilità. Le scanalature e le creste simmetriche permettono il più alto coefficiente di attrito di qualsiasi articolazione diarthrodial e proteggono l’articolazione contro il taglio. La posizione delle ossa nell’articolazione SIJ crea una forma “a chiave di volta” che aggiunge stabilità all’anello pelvico. Questa forma a “chiave di volta” è creata dal fatto che l’osso sacro ha un lato più largo superiormente, che permette all’osso sacro di essere “incastrato” tra l’ilio.

Chiusura di forza

Anche se la chiusura di forma fornisce stabilità all’articolazione sacrale, affinché si verifichi la mobilità, sono necessarie ulteriori compressioni e stabilizzazioni dell’articolazione per sopportare un carico verticale. La chiusura della forza è il termine usato per descrivere le altre forze che agiscono sull’articolazione per creare stabilità. Questa forza è generata da strutture con una direzione delle fibre perpendicolare all’articolazione sacroiliaca ed è regolabile in base alla situazione di carico. I muscoli, i legamenti e la facia toracolombare contribuiscono tutti alla chiusura della forza. La chiusura della forza è particolarmente importante durante le attività come la camminata, quando il carico unilaterale delle gambe crea forze di taglio.

La chiusura della forza crea un maggiore attrito e quindi una maggiore chiusura della forma e ciò che viene chiamato “auto-bracciatura” o “autobloccaggio” dell’articolazione. Secondo Willard et al. la chiusura della forza riduce la “zona neutra” dell’articolazione facilitando così la stabilizzazione.

Poiché l’ilio e il sacro si incontrano solo per circa un terzo delle superfici, il resto della stabilità tra le ossa è fornita dai legamenti.

I legamenti coinvolti nella chiusura della forza

La tabella 1 mostra i principali legamenti dell’articolazione sacrale coinvolti nella chiusura della forza.

I legamenti dell’articolazione sacrale

I muscoli coinvolti nel meccanismo di autobloccaggio

La tabella 2. mostra tre legamenti muscolari che contribuiscono alla chiusura forzata dell’articolazione sacrale, il legamento longitudinale, quello obliquo posteriore e quello obliquo anteriore.

Se le bende miofasciali non riescono a fissare l’articolazione sacroiliaca, questo può portare a dolore e disfunzioni pelviche. Questo è discusso ulteriormente in Gli effetti della gravidanza sulla forma dell’articolazione sacro-iliaca e la chiusura della forza.

Altri muscoli che influenzano l’articolazione sacro-iliaca

I muscoli profondi, tra cui l’addome trasverso, la parte centrale dell’obliquo interno, il multifido, il diaframma, il piriforme e i muscoli del pavimento pelvico, presentano tutti contrazioni stabilizzanti anticipate prima dei grandi movimenti. Questi muscoli profondi sono più vicini ai centri di rotazione della colonna vertebrale e dell’articolazione sacrale e sono quindi in grado di esercitare una maggiore forza di compressione sull’articolazione sacrale.

Inoltre, i muscoli del pavimento pelvico si oppongono ai movimenti laterali delle ossa coxali, stabilizzando così la posizione del sacro tra le ossa coxali. È stato dimostrato che la stabilità dell’articolazione sacrale aumenta con una contrazione muscolare anche lieve.
Anche l’attività muscolare a riposo, così come la contrazione muscolare attiva, provoca la compressione delle superfici articolari dell’articolazione sacrale.

La fascia toracolombare

La fascia toracolombare è importante per il trasferimento del carico dalla gabbia toracica al bacino e agli arti inferiori attraverso l’articolazione sacroiliaca. I legamenti dell’articolazione sacrale e molti dei muscoli circostanti interagiscono con la fascia toracolombare ed è stata descritta come una “grande cinghia di trasmissione”.
La fascia toracolombare è una forte aponeurosi composta da tre strati che si estende dalla regione toracica al sacro e separa i muscoli paraspinali dai muscoli della parete posteriore dell’addome. Lo strato posteriore lombare (fascia lombodorsale) della fascia toracolombare si attacca a:

• La fascia dell’erettore spinale
• Obliquo interno
• Serrato posteriore inferiore
• Legamento sacrotuberoso
• Legamento SI dorsale
• Spina iliaca posteriore spinale iliaca
• Cresta sacrale
• Raphe laterale

Lo strato superficiale della fascia toracolombare fornisce una superficie di attacco per diversi muscoli dell’arto superiore e del tronco, tra cui:

• Latissimus dorsi
• Gluteus maximus
• Trapezio

Si ritiene che una maggiore tensione nella fascia toraco-lombare possa portare ad un aumento della compressione sull’articolazione sacroiliaca e quindi ad una maggiore stabilità.

La tensione della fascia toracolombare può essere aumentata in due modi:

1. Contrazione dei muscoli che sono attaccati alla fascia toracolombare.
2. Contrazione del muscolo erettore spinae e del multifido che “gonfiano” la fascia toracolombare.

Effetti della gravidanza sulla forma dell’articolazione sacro-iliaca e sulla chiusura della forza

È ben documentato che durante la gravidanza si verificano cambiamenti biomeccanici che possono ridurre l’efficacia della forma e della chiusura della forza. Diversi fattori possono essere responsabili della compromissione della stabilità dell’articolazione sacro-iliaca. Questi includono:

• Postura alterata e carico
• Cambiamenti nella tensione della capsula articolare & legamentosa
• Lunghezza muscolare alterata e forza muscolare ridotta
• Coordinazione muscolare ridotta

Influenza della gravidanza sulle superfici articolari

Durante la gravidanza, il peso del feto in via di sviluppo e dell’utero aumenta significativamente. Si suggerisce che in media la maggior parte delle madri aumenta di circa 11 kg di peso. Questo carico aggiuntivo è portato prevalentemente sulla parte anteriore del corpo della madre. Per compensare l’aumento del carico anteriore, la maggior parte delle madri adotterà una lordosi lombare esagerata in piedi. Quando la colonna lombare si sposta in maggiore estensione, l’osso sacro si sposta in maggiore nutazione. Il risultato di ciò è una maggiore compressione dell’articolazione sacrale nelle posture erette.

Aumento della lordosi in gravidanza a causa dell’aumento del carico anteriore.

La maggiore compressione articolare aiuta la chiusura della forma. Tuttavia, se l’eccesso di compressione articolare si verifica per un periodo di tempo prolungato, la madre può sviluppare una sclerosi all’articolazione SIJ come l’osteite condensana illi. I cambiamenti sclerotici possono causare dolore e tenerezza sull’articolazione sacroiliaca, il che ha un impatto negativo sulla chiusura della forma. Nella maggior parte dei casi, i cambiamenti sclerotici migliorano entro un certo numero di mesi dopo il parto. L’attuale letteratura suggerisce che le alterazioni sclerotiche dell’articolazione sacroiliaca durante la gravidanza sono molto probabilmente da attribuire all’aumento dello stress meccanico sull’articolazione. Tuttavia, altri autori hanno suggerito che un ridotto apporto di sangue all’ileo e vari altri meccanismi potrebbero, in effetti, essere la causa principale di questi cambiamenti.

Influenza della gravidanza sui legamenti dell’articolazione sacroiliaca

Il progesterone e la relaxina sono due ormoni chiave rilasciati durante la gravidanza. Entrambi questi ormoni sono responsabili dell’aumento dell’elasticità delle fibre di collagene in varie fasi della gravidanza. Il ruolo della relaxina e del progesterone è quello di aumentare l’estensibilità dei legamenti e della muscolatura liscia per permettere alla pelvi di espandersi più facilmente per il parto del bambino. Tuttavia, poiché questi ormoni vengono rilasciati a 10-12 settimane di gravidanza, la chiusura della forza può essere notevolmente influenzata. Questo perché i legamenti che attraversano l’articolazione diventano lassi e quindi non forniscono una tensione sufficiente per mantenere l’articolazione nella sua posizione ottimale soprattutto durante il movimento.

Ci sono numerosi studi che suggeriscono che questi ormoni, in particolare la relaxina, possono portare all’ipermobilità dell’articolazione sacroiliaca durante la gravidanza a causa della scarsa chiusura della forza. Tuttavia, una recente revisione sistematica suggerisce che la letteratura a sostegno di questa teoria è contrastante, e attualmente non vi sono prove sufficienti per affermare chiaramente una relazione diretta tra l’aumento delle concentrazioni di relaxina e l’ipermobilità dell’articolazione sacrale.

Oltre ai cambiamenti ormonali, l’aumento della nutazione in piedi ha anche un impatto sulla tensione dei legamenti. I legamenti posteriori che resistono alla nutazione sono sottoposti a uno stress eccessivo. Questo può portare a strappi nelle fibre dei legamenti che ridurranno la loro efficienza nel mantenere una buona stabilità dell’articolazione.

Influenza della gravidanza sui muscoli addominali

Durante la gravidanza i muscoli addominali si allungano per lasciare spazio all’utero che si allarga, causando un rapido allungamento di questi muscoli. Questo può portare alla perdita di tono e forza muscolare nella regione addominale, con una posizione allungata che compromette la quantità di tensione che un muscolo può produrre. L’indebolimento dell’addome trasverso e degli obliqui interni può ridurre la quantità di tensione prodotta nella fascia toraco-lombare, con conseguente riduzione della forza di chiusura attraverso l’articolazione sacrale. Tuttavia, è stato identificato che le fibre muscolari scheletriche aggiungono sarcomeri alla loro lunghezza quando vengono allungate per periodi come tre settimane, come avviene durante la gravidanza, e quindi evitano riduzioni della produzione della forza massima. Questo suggerirebbe che non sono i cambiamenti alla lunghezza dei muscoli addominali che principalmente hanno ridotto la loro forza durante la gravidanza. Tuttavia questo studio è stato eseguito su animali e quindi non è chiaro se i risultati possono essere generalizzati alle fibre muscolari scheletriche umane. La debolezza dell’addome trasverso può verificarsi anche in seguito al parto cesareo. Anche se i muscoli addominali non vengono tagliati durante un cesareo, durante un’incisione trasversale l’aponeurosi viene separata, con conseguente livido e gonfiore che può interrompere il reclutamento dell’addome trasverso.

In alcuni casi il muscolo retto addominale può essere allungato così tanto lateralmente che si separa dalla linea alba; una condizione nota come diastasi recti addominis. Questa condizione è comune nelle donne incinte, con la maggior parte delle incidenze che si verificano durante il terzo trimestre e rimangono per tutto il periodo immediatamente successivo al parto. La condizione sembra essere più comune nelle donne con scarso tono addominale prima della gravidanza, tuttavia, si ritiene che tutte le donne incinte siano predisposte alla diastasi rettale addominale a causa dei cambiamenti ormonali e biomeccanici che subiscono durante la gravidanza. L’aumento degli ormoni materni durante la gravidanza provoca un ammorbidimento della linea alba. L’aumento dello stiramento della parete addominale aumenta la tensione posta su questo tessuto già indebolito, che predispone la linea alba, e i muscoli che sostiene, ad un maggior rischio di lesioni; lasciando il tessuto suscettibile di separarsi. Una grande diastasi retti addominale, o una distorsione di uno qualsiasi dei muscoli addominali, può compromettere la funzione della parete addominale, compreso il suo ruolo nella postura e nella stabilità pelvica. Gilleard e Brown hanno scoperto che la capacità dei muscoli addominali di sostenere il bacino contro la resistenza era compromessa nelle donne incinte durante il terzo trimestre, e nella maggior parte dei casi rimaneva tale fino ad almeno 8 settimane dopo il parto, rispetto alle capacità pre-gravidanza. Gli autori hanno notato un cambiamento negli angoli di inserzione del retto addominale durante il terzo trimestre e hanno concluso che il cambiamento che questo ha causato alla linea d’azione del muscolo ha portato alle riduzioni della capacità funzionale.

Rectus Abdominis

Rectus Diastasis

Influenza della gravidanza sulle imbragature muscolari

La nutazione pelvica che le donne incinte adottano può anche avere un’influenza sulla chiusura della forza. La nutazione continua porterà ad un accorciamento prolungato dei muscoli responsabili della nutazione e all’allungamento dei muscoli responsabili della contro-nutazione secondo la teoria dell’accoppiamento antagonista. Se un muscolo è accorciato o allungato, la sua produzione di forza sarà compromessa. Alcuni dei muscoli responsabili della nutazione includono l’erector spinae e l’adductor magnus e alcuni dei muscoli contro-nutanti includono il pectineus, l’adductor longus e brevis e il latissimus dorsi. Questi muscoli contribuiscono tutti alle fasce muscolari che stabilizzano l’articolazione sacroiliaca, pertanto è plausibile che una riduzione della produzione di forza di questi gruppi muscolari possa ridurre la stabilità dell’articolazione sacroiliaca. Anche il piriforme e i tendini del ginocchio contribuiscono alle fasce muscolari che forniscono la chiusura della forza e sono noti per accorciarsi durante la gravidanza.

Anche il multifido lombare contribuisce alla nutazione dell’articolazione sacrale e può quindi indebolirsi in caso di nutazione prolungata del bacino. Poiché il multifido contribuisce alla tensione sulla toracolombare, l’indebolimento di questo muscolo può anche agire per ridurre la forza di chiusura dell’articolazione. La lordosi della colonna lombare può anche provocare l’indebolimento dei muscoli addominali modificando l’angolo della loro trazione, e l’accorciamento della fascia toraco-lombare.

Nutazione

Contro-nutazione

Influenza della gravidanza sui muscoli del pavimento pelvico

La gravidanza e il parto vaginale possono portare a disfunzioni dei muscoli del pavimento pelvico che sono classificati come muscoli locali che sostengono l’articolazione sacrale. Si ritiene che i cambiamenti nella funzione del pavimento pelvico come risultato della gravidanza possano derivare da danni ai nervi, ai muscoli scheletrici e ai tessuti connettivi.

La letteratura suggerisce che durante la gravidanza lo stiramento o la pressione sul nervo pudendo possono verificarsi come risultato della crescita dell’utero. Il nervo pudendo è responsabile dell’innovazione del muscolo uterino e quindi l’eccessivo stiramento e l’aumento della pressione sul nervo possono portare a disfunzioni del pavimento pelvico come risultato di interruzioni della segnalazione neurale. Questa neuropatia può iniziare durante la gravidanza e peggiorare durante il parto, dove possono verificarsi ulteriori lesioni al nervo che causano un ulteriore indebolimento dei muscoli del pavimento pelvico.

I cambiamenti nella funzione dei muscoli del pavimento pelvico durante la gravidanza possono anche derivare dall’influenza dei cambiamenti ormonali sulla muscolatura liscia. L’aumento dei livelli di progesterone presenti nel corpo durante la gravidanza provoca il rilassamento dei muscoli del pavimento pelvico e una ridotta eccitabilità muscolare per prevenire la contrazione uterina. Questo può portare ad un aumento dell’allungamento e quindi all’indebolimento dei muscoli del pavimento pelvico. La relassina provoca anche il rimodellamento del tessuto connettivo, con un notevole rimodellamento che ha luogo nel corpo uterino, nella cervice e nel tessuto perineale alla fine della gravidanza e nel parto, riducendo la resistenza alla trazione dei tessuti.

Si suggerisce che il tipo di parto a cui è sottoposta una donna può anche influenzare la funzione del pavimento pelvico e quindi il contributo del gruppo muscolare alla stabilità dell’articolazione sacrale. Durante il parto vaginale, i muscoli del pavimento pelvico sono tesi al massimo per consentire il passaggio della testa e delle spalle del bambino fuori dalla vagina, e il muscolo puboviscerale è teso oltre tre volte la sua lunghezza a riposo durante la seconda fase del travaglio. Questo può causare la lacerazione dei legamenti di sostegno e l’indebolimento dei muscoli del pavimento pelvico che può variare da una debolezza minore all’incapacità di sostenere gli organi pelvici, con conseguente prolasso degli organi pelvici. Anche i danni muscolari causati dalle lacerazioni vaginali e dall’episiotomia durante il travaglio possono provocare cicatrici, in particolare del muscolo puborettale. È stato riferito che questo compromette le contrazioni muscolari o addirittura inibisce completamente le contrazioni. Gli studi suggeriscono che i parti vaginali che richiedono l’aiuto di strumenti come il forcipe causano le disfunzioni più significative ai muscoli del pavimento pelvico (MacLennon et al, 2000). Si suggerisce che esistono differenze nella funzione del pavimento pelvico dopo il parto tra le donne che hanno avuto un parto vaginale e quelle che hanno avuto un parto cesareo. Uno studio di Pool-Goudzwaard et al, ha riscontrato un indebolimento delle contrazioni del pavimento pelvico dopo il parto vaginale rispetto al parto cesareo, caratterizzato da una diminuzione della resistenza muscolare. C’è un conflitto nella letteratura, tuttavia, con MacLennon et al che identificano che, sebbene ci sia una minore prevalenza di disfunzioni del pavimento pelvico dopo un parto cesareo rispetto al parto vaginale, non c’era una differenza significativa tra le due modalità di parto. Questo è stato sostenuto da, suggerendo che il travaglio è la causa del disturbo del pavimento pelvico indipendentemente dalla modalità di parto.

È probabile che l’instabilità dell’articolazione sacrale e il conseguente dolore pelvico abbiano una causa multifattoriale con il contributo di più di una delle strutture evidenziate. Si ritiene che l’instabilità funzionale del bacino sia una causa del dolore al cingolo pelvico che si manifesta nel 14-33% delle donne incinte. È possibile, tuttavia, che alcune donne incinte siano in grado di compensare la ridotta chiusura della forza a livello dell’articolazione sacrale riuscendo a mantenere una buona funzione del pavimento pelvico. La letteratura ha suggerito che l’intervento fisioterapico può essere un trattamento efficace per migliorare la stabilità dell’articolazione sacroiliaca in seguito a disturbi dovuti alla gravidanza o al travaglio.

Per ulteriori informazioni sulla valutazione e sul trattamento disponibile, si veda dolore pelvico legato alla gravidanza e dolore lombare in gravidanza.

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