Case report of chronic unilateral pain from a sports-related groin injury is discussed along with proposed pathophysiology, diagnosis, and treatment.

The groin is defined as the area delineated by anterior super-ior iliac spine, the pubis and the inguinal ligament, as well as all containing structures. Il dolore all’inguine visto negli atleti è stato classificato usando molti termini diversi: ernia sportiva, pubalgia atletica e inguine da hockey. Descritto per la prima volta da Gilmore nel 1980 come una dilatazione dell’anello inguinale superficiale, la ricerca attuale ipotizza che l’eziologia sia multifattoriale. Ora una diagnosi comune negli atleti ad alta intensità coinvolti in sport che richiedono rapidi cambiamenti di direzione durante la corsa, un’ernia sportiva è qualsiasi condizione che causa dolore unilaterale nella regione inguinale senza un’ernia dimostrabile. Questo dolore può derivare da muscoli, tendini, ossa, borse, fasce, nervi e articolazioni.1 In questo articolo, verrà presentato un caso clinico seguito da una discussione sulle ernie sportive, compresa la fisiopatologia proposta, la diagnosi e il trattamento, nonché una discussione specifica sul caso in questione.

Rapporto sul caso

BH è un maschio di 21 anni che si è presentato per una valutazione di agopuntura dopo aver lamentato un dolore inguinale dall’età di 16 anni. Era un appassionato giocatore di lacrosse al liceo e ha dovuto smettere di giocare a causa della gravità del dolore. Su una scala da uno a dieci, BH ha dichiarato che il dolore era un dieci al suo peggio. Descrisse il dolore come lancinante e trapanante con un esordio insidioso. Era esacerbato dall’attività pesante e alleviato dallo stare seduti. Il dolore iniziava nel quadrante inferiore destro dell’addome e si irradiava al testicolo destro.

BH cercò assistenza medica all’età di sedici anni. Un urologo gli fece una visita approfondita e tutti i test risultarono negativi; vennero escluse le malattie sessualmente trasmissibili, la torsione testicolare e l’epididimite, tra le altre condizioni. Sentendosi sollevato dal fatto che il dolore non era causato da una condizione “seria”, ma frustrato per non avere una spiegazione, BH vide un chirurgo ortopedico. Il paziente si sottopose a un altro costoso esame e si scoprì incidentalmente che aveva un’ernia discale centrale a base larga a L4-5. Lasciò questo secondo medico e un altro costoso esame sentendosi frustrato e senza una spiegazione per il suo dolore all’inguine. Alla fine, dopo diversi anni passati ad affrontare il dolore quotidianamente, ha cercato l’agopuntura come ultima risorsa.

Presentazione

All’esame fisico, BH era un uomo dall’aspetto sano, muscoloso e senza apparente sofferenza. Il dolore all’inguine descritto nell’anamnesi del paziente era riprodotto con la flessione dell’anca e del ginocchio a 90 gradi a destra; in altre parole, BH aveva un “segno del passo” positivo (vedi Figura 1). Tuttavia, quando l’anca era flessa e il ginocchio esteso, il dolore non veniva riprodotto (vedi Figura 2).

Il paziente aveva forza muscolare completa (cinque su cinque) in tutti i gruppi muscolari dell’estremità inferiore bilateralmente. Il paziente era neurovascolarmente intatto e aveva riflessi normali con un +2 riflesso rotuleo e Achilleo e Babinskis in discesa bilateralmente. Il range di movimento è stato testato ed era nei limiti normali con l’eccezione di una diminuzione dell’antiversione (rotazione interna dell’anca). Sono stati eseguiti molti test speciali come presentato nella tabella 1. Tutti i test erano negativi tranne una diminuzione della sensazione sul dermatomo L4 come previsto dai risultati della RMN.

Discussione delle ernie sportive

Rappresentano il 5-7% di tutte le lesioni, le ernie sportive sono comuni tra gli atleti coinvolti in sport che richiedono tagli, pivot, calci e curve strette come il calcio, il football e il lacrosse.2 Negli ultimi anni, è stata prestata maggiore attenzione alle ernie sportive con atleti noti e di successo, come Donovan McNabb, soccombere alla loro afflizione. Nel 2005, McNabb ha subito un intervento chirurgico a fine stagione dopo che un duro placcaggio ha esacerbato la sua ernia sportiva. Nonostante il clamore mediatico, l’eziologia, l’insorgenza e persino la terminologia variano ampiamente in letteratura.1 Generalmente si pensa che sia il risultato di microtraumi ripetitivi, le ernie sportive si sviluppano tipicamente in modo insidioso con sintomi che derivano dalla muscolatura addominale inferiore e dai muscoli della coscia superiore. Il termine “ernia da sport” è fuorviante poiché non c’è un’ernia dimostrabile. Sono più comunemente visti nei maschi, con il dolore che viene descritto come unilaterale e diffuso con possibile radiazione alla coscia mediale, al perineo e ai testicoli (vedi Tabella 2). Il dolore è aggravato dall’attività pesante, dal ridere e dalle manovre di valsalva.3

• Dolore unilaterale all’inguine
• Nessuna ernia palpabile
• Inizio insidioso
• Nessun dolore a riposo
• Non alleviato da misure conservative
• Possibile radiazione alla coscia mediale

Mentre i sintomi non sono contestati, diverse fisiopatologie sono state descritte in letteratura. Alcuni definiscono le ernie sportive come un rigonfiamento o un difetto della parete inguinale posteriore che provoca una perdita di integrità del canale inguinale senza la presenza di un’ernia evidente4; mentre altri attribuiscono la condizione a un difetto muscolare o un’avulsione dei muscoli del tubercolo pubico che porta alla debolezza della parete o dell’anello inguinale.5 Altri studi hanno dimostrato che il dolore è dovuto a un vero e proprio intrappolamento nervoso che causa un dolore inguinale riferito. Il retto dell’addome, in combinazione con la patologia degli adduttori, è stato citato come il più comune difetto dei tessuti molli insieme all’iliopsoas, al retto femorale e al sartorio come i gruppi non adduttori più frequentemente interessati.6

La regione inguinale è complessa e contiene una serie di muscoli, nervi, tendini e organi. Pertanto, il differenziale del dolore all’inguine in un atleta è vasto e comprende:

• patologia intra-addominale come l’appendicite o la sindrome del colon irritabile,
• anomalie genitourinarie come le malattie sessualmente trasmesse,
• torsione testicolare,
• nefrolitiasi,
• dolore riferito dalla colonna vertebrale toraco-lombare,
• inclusione dei nervi,
• stress muscolare, e
• patologia dell’anca.

Una volta che le condizioni pericolose per la vita sono escluse, la diagnosi è fatta principalmente dalla storia e dall’esame fisico. I classici sintomi descritti devono essere presenti da sei a otto settimane e il paziente deve fallire il trattamento conservativo per essere diagnosticato con un’ernia sportiva. I pazienti devono anche essere privi di dolore a riposo con il dolore che ritorna alla ripresa dell’attività.1,4

Quando tale dolore persiste, può essere eseguita una serie di studi di imaging per confermare che non vi sia un’altra causa del dolore. È importante notare che questi studi non possono confermare la diagnosi di ernia sportiva, ma forniscono informazioni preziose per definire altre potenziali patologie. La letteratura afferma che la risonanza magnetica (MRI) può essere utile per dimostrare anomalie muscolari ed edema, nonché altre patologie come le vere ernie.7 Altri studi suggeriscono che l’ultrasonografia può essere utile in quanto non è invasiva e meno costosa della MRI. Può fornire informazioni preziose sulla localizzazione e l’estensione delle lesioni tendinee evidenziando le aree ipoecogene che rappresentano lacerazioni parziali del tendine.8 Tuttavia, come l’ecografia in tutti i campi medici, è operatore-dipendente e ha una riproducibilità variabile.

In genere, le misure conservative come il riposo, l’attività limitata e l’uso di farmaci non steroidei vengono provate per prime, seguite dalla terapia fisica volta a stabilizzare e rafforzare il bacino e l’anca.3 Se un paziente fallisce la terapia conservativa e continua ad avere dolore dopo sei-otto settimane, è indicata l’esplorazione chirurgica.3 Alcuni chirurghi si concentrano sugli elementi esterni del canale inguinale e riparano la fascia obliqua esterna o rinforzano l’inguine con il retto dell’addome, mentre altri sostengono l’uso del posizionamento della rete simile a una riparazione chirurgica inguinale.9 Non c’è consenso per sostenere una procedura particolare – sono stati usati sia approcci laproscopici che anteriori e hanno circa il 90% di successo. La maggior parte dei pazienti ritorna alla piena attività entro due-sei settimane dalla riparazione laproscopica e da uno a sei mesi dalla riparazione aperta.10 Altri che credono che il problema risieda nei muscoli addominali inferiori o nell’intrappolamento dei nervi lo trattano di conseguenza.11

Anatomia rivisitata

La maggior parte delle lesioni all’inguine può essere attribuita a sforzi muscolari, in particolare nei gruppi adduttori e flessori dell’anca. L’anatomia dell’inguine coinvolge una confluenza di strutture che possono essere molto variabili. Come descritto sopra, la letteratura cita il coinvolgimento muscolare come possibile eziologia delle ernie sportive. Il paziente, BH, ha descritto un dolore all’inguine che si irradiava alla regione testicolare e all’interno della coscia, che è innervata dal dodicesimo nervo toracico e dal primo nervo lombare. Quando si esamina il plesso lombare, è evidente che i tre nervi principali che forniscono sensazioni all’inguine – il nervo ileoipogastrico, il nervo ileoinguinale e il nervo genitofemorale – condividono radici nervose comuni: i nervi lombari uno e due (vedi Figura 3). L’anatomia di questi nervi varia immensamente da persona a persona12 , quindi l’eziologia può essere diversa in ogni individuo. Un’idea generale del corso dei nervi insieme al mantenimento di una mente aperta riguardo alle variazioni anatomiche è cruciale.

Il primo nervo lombare si ramifica per formare il nervo ilioinguinale e il nervo ilioipogastrico. Entrambi attraversano lo psoas maggiore e il trasverso addominale. Il nervo ilioinguinale generalmente passa medialmente attraverso il quadrato lombare e l’iliaco prima di viaggiare attraverso l’anello inguinale superficiale per dare sensazione all’inguine interno e alla coscia mediale, mentre il nervo ilioipogastrico viaggia posteriormente ai reni e si divide in un ramo laterale e anteriore alla cresta iliaca.

Il primo e il secondo nervo lombare si combinano per formare il nervo genitofemorale, che è responsabile degli arti efferenti e afferenti del riflesso cremasterico. Emerge di nuovo sulla superficie anteriore dello psoas maggiore e si divide in due rami: un ramo femorale che rifornisce la pelle anteriore alla parte superiore del triangolo femorale e il ramo genitale che, nei maschi, viaggia attraverso l’anello inguinale superficiale e rifornisce il muscolo cremastere e la pelle scrotale.

Un’irritazione in uno di questi nervi potrebbe essere responsabile del dolore riferito all’inguine visto nel paziente BH. Il fatto che il dolore sia stato riprodotto quando il retto femorale è stato isolato durante il test del “segno del passo” suggerisce che c’è una componente muscolare al dolore. La patologia dell’anca è stata citata come causa del dolore all’inguine ed è importante capire l’anatomia dei due principali flessori dell’anca: i muscoli iliopsoas e retto femorale.

Il termine, iliopsoas, è usato per riferirsi a un gruppo di tre muscoli: lo psoas maggiore, lo psoas minore e l’iliaco (vedi Figura 4). Questi muscoli sono distinti nell’addome retroperitoneale e solitamente indistinguibili nella coscia. Lo psoas maggiore ha origine lungo le superfici laterali dei corpi vertebrali T12-L4. Lo psoas minore ha origine lungo i processi trasversali di L1-5, e l’iliaco ha origine nella fossa iliaca del bacino. Lo psoas maggiore si unisce all’iliaco a livello del tendine congiunto e attraversa l’articolazione dell’anca per inserirsi sul piccolo trocantere. Lo psoas minore si inserisce sull’arco iliopettinico. Per isolare il muscolo iliopsoas, il paziente giace prono e l’anca è flessa a 90 gradi con un ginocchio esteso, avvicinando l’origine e l’inserzione, come mostrato nella Figura 2. Innervato dalle radici nervose lombari due, tre e quattro, l’iliopsoas è il più forte flessore dell’anca ed è importante per stare in piedi, camminare e correre.

Comunemente pensato come un estensore del ginocchio, il muscolo retto femorale flette l’anca ed è innervato dagli stessi tre nervi lombari che innervano il gruppo dell’iliopsoas, cioè i nervi lombari due, tre e quattro. Situato al centro della parte anteriore della coscia, il retto femorale ha origine da due tendini, anteriormente nella spina iliaca anteriore superiore e posteriormente da un solco sopra l’orlo acetabolare. Si inserisce nella rotula insieme agli altri tre muscoli quadricipiti: il vasto mediale, il vasto intermedio e il vasto laterale. Poiché il retto femorale ha origine nel bacino e attraversa l’articolazione dell’anca, può agire come una leva per flettere la gamba all’anca. È un flessore dell’anca più debole quando il ginocchio è esteso perché è già accorciato e soffre di insufficienza attiva (l’incapacità di un muscolo che attraversa due articolazioni di raggiungere una forza di contrazione completa a causa del limite nella lunghezza del muscolo). In sostanza, sollevando una gamba dritta si recluterà maggiormente il gruppo muscolare iliopsoas. Per isolare il retto femorale, il paziente giace supino, e l’anca e il ginocchio sono flessi a 90 gradi per approssimare l’origine e l’inserzione, come si vede nel test speciale “step sign” (vedi Figura 1).

Discussione

Siccome un’ernia sportiva non è visibile, non può essere palpata e spesso non può essere confermata con studi di immaginazione, un esame fisico completo è fondamentale non solo per ottenere la diagnosi ma anche per controllare il costo del workup. Quando si pensa all’eziologia del dolore inguinale, è importante determinare l’intensità e la localizzazione dei sintomi del paziente. Nel caso di BH, è stato eseguito un esame muscolo-scheletrico completo che comprendeva tutti i gruppi muscolari, portando alla diagnosi di dolore inguinale riferito secondario all’irritazione del nervo causata dal muscolo retto femorale. È importante pensare a tutti i gruppi muscolari. Se ogni gruppo di flessori dell’anca non fosse stato isolato, la diagnosi potrebbe non essere stata fatta.

Spesso si pensa che la patologia muscolare sia dovuta ai muscoli che si attaccano al bacino poiché il bacino agisce come un punto centrale per il corpo e prende tanta forza con l’atletica ad alto impatto. Tuttavia, qualsiasi danno muscolare o ipertrofia che colpisce un nervo potrebbe causare questo dolore radiante. Si può immaginare un uomo con un bicipite ipertrofico o ingrossato. Quando quest’uomo si mette una camicia, si può vedere chiaramente l’ipertrofia come maniche allungate e aderenti. Questo è simile a ciò che accade internamente con l’ipertrofia muscolare: poiché il muscolo cresce all’interno della fascia, la pressione in eccesso è posta sulle strutture circostanti. Con l’anatomia variabile della regione inguinale, è importante isolare ogni gruppo muscolare nell’esame fisico. Come si è visto nel paziente BH, il dolore inguinale nella regione ilioinguinale, genito-femorale e ilioipogastrica è stato riprodotto quando il gruppo muscolare retto femorale è stato isolato durante il test del ‘segno del passo’. Forse, come un atleta, il movimento costante e l’attività causano l’ipertrofia muscolare, che si traduce in un reale intrappolamento del nervo, lo sforzo sulle strutture fasciali o la compressione del tendine congiunto che porta all’irritazione dei nervi che lo attraversano.

In pazienti con lesioni nervose, sarebbe interessante indagare il ruolo che l’agopuntura può svolgere nel favorire la diagnosi così come il trattamento. Per esempio, nel meridiano del fegato13 c’è un punto chiamato Yin Lian, che si trova sull’estremità prossimale della coscia sotto il tubercolo pubico e sul bordo laterale del muscolo adduttore lungo della coscia. Quando è isolato, questo punto punta direttamente al nervo genitofemorale. Forse, punti di agopuntura come questo sarebbero in grado di riprodurre i sintomi e aiutare nella diagnosi.

Conclusione

A parte l’esame fisico, sarebbe prezioso avere uno strumento di screening più efficace per questa condizione. Poiché gli atleti sono in costante movimento, il test per le lesioni muscolari è limitato in questa popolazione a causa della probabilità di un’elevata creatinina chinasi al basale. Quindi, una grande enfasi è posta sui test speciali e sull’imaging. Con i recenti progressi nell’imaging, alcuni studi si stanno concentrando sull’uso della risonanza magnetica per distinguere le lesioni dei tessuti molli. Mentre questo è uno strumento promettente, l’importanza di un solido esame fisico muscoloscheletrico non può essere sopravvalutato. Come si è visto con la BH, un esame fisico e una conoscenza approfondita dell’anatomia non solo porta alla diagnosi, ma diminuisce il costo dell’assistenza sanitaria eliminando i test inutili, oltre a dare al paziente la tranquillità di una diagnosi accurata e un trattamento appropriato.

• 1. Swan KG Jr e Wolcott M. L’ernia atletica: una revisione sistematica. Ortopedia clinica e ricerca correlata. 2006. 445 : 78-87.
• 2. Kavenaugh ED, Kolouris G, Ford S, et al. MR imaging del dolore inguinale nell’atleta. Seminari in radiologia muscoloscheletrica. 2006. 10: 197-201.
• 3. Kachingwe A e Grech G Algoritmo proposto per la gestione degli atleti con pubalgia atletica: una serie di casi. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2008. 38: 768-781.
• 4. Moeller JL. Ernia dello sportivo. Rapporti attuali di medicina dello sport. 2007. 6: 111-114.
• 5. Caudil P, Nyland J, Smith C, et al. Ernia sportiva: una revisione sistematica della letteratura. British Journal of Sports Medicine. 2008. 42: 954-964.
• 6. Meyers, W, McKechnie PT, et al. Esperienza con “ernia di sport” in due decenni. Annali di chirurgia. 2008. 248: 656-665.
• 7. Jansen et al. Diagnostica in atleti con dolore inguinale di lunga durata. Scandanvian Journal of Medicine & Scienza nello sport. 2008. 18: 679-690.
• 8. Fon L e Spence R. Ernia dello sportivo. Giornale britannico di chirurgia. 2000. 87: 545-542.
• 9. Ahumada L, Ashruf S, et al. Pubalgia atletica: Definizione e trattamento chirurgico. Annali di chirurgia plastica. 2005. 55: 393-396.
• 10. Farber A e Wilckens J. Ernia sportiva: diagnosi e approccio terapeutico. Giornale dell’Accademia Americana di Chirurgia Ortopedica. 2007. 15: 507-514.
• 11. Ziprin P, Williams P, e Foster M. L’intrappolamento del nervo dell’aponeurosi obliqua esterna come causa del dolore all’inguine nell’atleta. British Journal of Surgery. 1999. 86: 566-568.
• 12. Falvey E, Franklyn-Miller A, e McCrory PR. Il triangolo inguinale: un approccio pato-anatomico alla diagnosi del dolore inguinale cronico negli atleti. British Journal of Sports Medicine. 2009. 43: 213-220.
• 13. Jayasuriya A. Agopuntura clinica: Corso di agopuntura dalla A alla Z, 7a edizione. B Jain Publishers. Shahdara, Delhi. 1998.