Negli ultimi anni, sono stati fatti notevoli sforzi per ridurre la morbilità e la mortalità del cancro colorettale (CRC) implementando programmi di screening12. Oltre alla diagnosi precoce, colonscopia potrebbe anche ridurre l’incidenza e la mortalità a lungo termine di CRC a causa di rimozione polipi precancerosi durante la procedura3. Inoltre, la ricerca precedente ha dimostrato che gli individui che subiscono adenoma-rimozione sono ad aumentato rischio di sviluppare futuro CRC45.

Nella prevenzione CRC, dimensioni conta perché caratteristiche polipo che contribuiscono al rischio stimato di CRC futuro riguardano istologia, molteplicità e anche dimensioni dei polipi alla colonscopia indice6. Per esempio, la maggior parte delle attuali linee guida internazionali consigliano un intervallo di sorveglianza di 3 anni per gli individui con diagnosi di polipi adenomatosi e serrati ≥ 10 mm e intervalli di 5 anni per polipi più piccoli78. Quindi, la misurazione endoscopica delle dimensioni del polipo contribuisce in modo importante all’intervallo di sorveglianza assegnato. Oltre a questo importante cut-off di 10 mm, la dimensione del polipo è anche correlata alla possibilità che una lesione ospiti una crescita invasiva9 e quindi è importante nel processo decisionale sulle opzioni di trattamento. Infine, ma non meno importante, le dimensioni del polipo sono anche cruciali per l’implementazione sicura di una strategia di diagnosi ottica, in cui i polipi da 1 a 5 mm sono caratterizzati durante l’endoscopia e resecati e scartati senza analisi istopatologica10.

Anche se la misurazione delle dimensioni del polipo è fondamentale per il processo decisionale clinico, non è disponibile uno standard di riferimento. Nella pratica clinica attuale, sia gli endoscopisti che i patologi stimano le dimensioni del polipo e le loro misure sono soggette a variabilità. Gli endoscopisti si affidano al loro “occhio di carpentiere” per stimare le dimensioni del polipo prima del trattamento endoscopico. In un’analisi retrospettiva delle misurazioni endoscopiche delle dimensioni di più di 90.000 polipi, gli endoscopisti che eseguivano le colonscopie nel programma di screening del cancro intestinale nel Regno Unito raggruppavano le loro misurazioni dei polipi a 5 mm, 10 mm e 15 mm, avendo così una preferenza per i numeri “gradevoli “11. Inoltre, le lenti a occhio di pesce dei colonscopi distorcono le immagini dei polipi visualizzate. Gli oggetti situati al centro della vista visualizzata appaiono ingranditi rispetto agli oggetti situati alla periferia, portando a sovrastima e sottostima delle dimensioni del polipo. Studi precedenti utilizzando modelli di colon artificiale con polipi hanno riportato tassi di precisione per le misurazioni delle dimensioni dei polipi endoscopici che vanno dal 25 % al 60 %1213. Negli studi di endoscopia in tempo reale, la misurazione delle dimensioni del polipo ha una grande variabilità interosservatore, che non è stata ridotta mettendo un righello o una pinza da biopsia adiacente al polipo1415.

I patologi misurano le dimensioni del polipo dopo la resezione e usano un righello. Poiché questa misurazione non è influenzata dalla distorsione dell’immagine o dalle preferenze dell’endoscopista, questo metodo può sembrare più riproducibile e obiettivo. Tuttavia, ci sono anche diverse ragioni per l’imprecisione delle misure delle dimensioni dei patologi. La coagulazione durante la polipectomia può portare al restringimento del campione, così come il metodo di fissaggio in formalina. Inoltre, l’aspirazione di un polipo attraverso il canale di lavoro dell’endoscopio potrebbe distorcerlo e disintegrarlo. Inoltre, un polipo può essere stato sollevato con liquido sottomucoso prima della resezione o resecato includendo un bordo di tessuto normale, entrambi i quali potrebbero potenzialmente portare a una sovrastima delle sue dimensioni originali. Infine, la resezione può essere stata incompleta o eseguita in modo frammentario, rendendo chiaramente impossibile la misurazione delle dimensioni da parte del patologo.

In questo numero di Endoscopy International Open, Elwir e colleghi hanno cercato di identificare i fattori legati al paziente e al medico associati alla misurazione delle dimensioni endoscopiche in una grande pratica endoscopica comunitaria16. In più di 16.000 colonscopie eseguite tra gennaio 2013 e dicembre 2013, la dimensione endoscopica è stata registrata per 1 o più polipi. Queste misure di dimensione del polipo sono state successivamente classificate in 2 gruppi: polipi da 1 a 4 mm e quelli > 5 mm. Dopo aver applicato un sofisticato modello di regressione logistica ai dati, sono stati visti alcuni risultati interessanti. Sia il sesso maschile dell’endoscopista (OR 1.92, 95 % intervallo di confidenza (CI) 1.26 – 2.94) che l’età più avanzata del paziente (OR 1.08, 95 % CI 1.06 – 1.11) erano associati ad un aumento delle probabilità che l’endoscopista stimasse polipi di dimensioni maggiori. Inoltre, la sorveglianza come indicazione per la colonscopia era anche associata a maggiori probabilità rispetto alla colonscopia di screening e diagnostica. Purtroppo, la proporzione di polipi ≥ 10 mm era troppo piccola per consentire l’analisi dei fattori predittivi che influenzano questo importante cut-off.

Una delle scoperte interessanti nello studio di Elwir et al. è che il sesso maschile dell’endoscopista è associato a misure endoscopiche di dimensioni maggiori. Poiché questa differenza di genere non è stata ulteriormente esplorata in questo studio, le ragioni della scoperta rimangono speculative. È interessante notare che in uno studio di stima delle dimensioni delle ferite traumatiche basato su immagini, i medici maschi di diverse specialità erano anche più propensi a sovrastimare le dimensioni delle ferite rispetto alle loro colleghe17. Quindi, potrebbe esserci una tendenza legata al genere a sovrastimare costantemente le dimensioni in medicina.

Nello studio di Elwir et al., un’altra ragione per l’aumento della probabilità di dimensioni maggiori dei polipi in endoscopia era l’età più avanzata del paziente. Questo sembra essere spiegato dalla progressione graduale dei polipi nel tempo, e quindi dall’aumento dell’età. Tuttavia, per valutarlo da vicino, sarebbe necessario sapere se i pazienti si erano precedentemente sottoposti a colonscopie. È interessante notare che anche la sorveglianza come indicazione per la colonscopia era correlata a polipi di dimensioni maggiori. Anche se gli autori suggeriscono che questa stessa indicazione è la ragione di più grandi adenomi in questo gruppo di pazienti, un’altra potenziale spiegazione può essere un incentivo finanziario. Nelle pratiche endoscopiche in cui i medici ricevono un pagamento fee-for-service, i medici possono essere più inclini a classificare i polipi più piccoli come grandi in modo che i pazienti tornino per colonscopie di sorveglianza più frequenti basate sulle linee guida di sorveglianza.

Considerando le importanti conseguenze cliniche della misurazione delle dimensioni endoscopiche, gli studi che valutano gli strumenti endoscopici che possono portare a una riduzione della variabilità interosservatore nel dimensionamento endoscopico sono benvenuti. Con questo obiettivo in mente, un recente studio di simulazione proof-of-concept utilizzando una griglia visiva durante l’endoscopia ha mostrato risultati promettenti15. La tecnica prevede una griglia di misurazione 1 × 1 mm che viene implementata nella vista endoscopica. In uno studio ex vivo con 50 endoscopisti esperti, 40 lesioni simulate da 1 mm a 10 mm sono state valutate rispetto a questa griglia visiva e il dimensionamento endoscopico è risultato accurato nel 90% dei casi. Per le categorie di dimensioni clinicamente rilevanti (compreso il cutoff di 10 mm) e le previsioni ad alta confidenza, gli endoscopisti erano accurati nel 99,8% dei casi. Questa tecnica merita un’ulteriore valutazione clinica nell’endoscopia in tempo reale e potrebbe essere adatta all’implementazione nel nuovo software di endoscopia.

Nella pratica quotidiana attuale, tuttavia, la misurazione delle dimensioni dei polipi endoscopici in tempo reale è ancora effettuata dall’endoscopista e suggeriamo il seguente approccio strutturato. In primo luogo, gli endoscopisti dovrebbero essere consapevoli della loro preferenza di dimensionare i polipi a una cifra di 5 mm o 10 mm e suggeriamo di dimensionare i polipi fino a 15 mm con il millimetro esatto. Raccomandiamo anche di posizionare lo strumento con cui il polipo deve essere resecato adiacente al polipo. Un laccio aperto di diametro noto o una pinza da biopsia dovrebbero avere una dimensione nota, mostrando quindi una relazione con le dimensioni del polipo. Stimare strutturalmente le dimensioni in questo modo e salvare e memorizzare le immagini endoscopiche di una lesione con il laccio o la pinza da biopsia adiacente ad essa può migliorare ulteriormente la precisione. Fotografare una lesione permette all’endoscopista di confrontare le dimensioni endoscopiche con quelle descritte dal patologo e di valutare criticamente la propria misurazione.

Per il processo decisionale durante e dopo l’endoscopia, si attendono con ansia metodi affidabili di misurazione delle dimensioni endoscopiche. Poiché le dimensioni contano, speriamo che il software automatizzato incorporato nelle apparecchiature endoscopiche porti a un dimensionamento endoscopico più accurato nella pratica quotidiana.