Abstract

Per i pazienti che avevano il cancro e la polmonite provata all’autopsia, abbiamo valutato se le colture delle secrezioni respiratorie (espettorato e/o lavaggio broncoalveolare) effettuate ⩽4 settimane prima dell’autopsia fossero una base affidabile per la diagnosi di candidosi polmonare. La candidosi polmonare è stata identificata all’autopsia in 36 pazienti, ma i comuni predittori clinici erano insensibili a questa diagnosi. Per la coltura dell’espettorato, la sensibilità, la specificità e i valori predittivi positivi e negativi erano 85%, 60%, 42% e 93%, rispettivamente; per la coltura del lavaggio broncoalveolare, questi valori erano 71%, 57%, 29% e 89%, rispettivamente.

La diagnosi di coinvolgimento polmonare di specie Candida è difficile. La nostra comprensione della frequenza e della patogenesi della polmonite da Candida rimane limitata a dati indiretti raccolti da un numero relativamente piccolo di rapporti. La candidosi polmonare (PC) nei pazienti con cancro si verifica in 2 impostazioni: nei casi di polmonite da aspirazione in pazienti che sono fortemente colonizzati da specie di Candida nella cavità orale (polmonite primaria da Candida), o come parte della candidosi disseminata. D’altra parte, la colonizzazione di Candida nel tratto respiratorio superiore è abbastanza comune nei pazienti con cancro. Pertanto, le colture di campioni ottenuti dal tratto respiratorio, compreso l’espettorato e anche il lavaggio broncoalveolare (BAL), che sono positivi per le specie di Candida non possono essere l’unica base per una diagnosi di infezione polmonare invasiva con le specie di Candida

Fare una diagnosi convincente di polmonite da Candida è veramente possibile solo sulla base dell’esame istopatologico dei campioni. Tuttavia, le procedure polmonari invasive sono problematiche nei pazienti con cancro. Quindi, i medici devono comunemente affrontare un dilemma: determinare il significato di una cultura dell’espettorato o del BAL che è positiva per le specie di Candida in un paziente con il cancro. C’è una scarsità di letteratura su questo problema. Pertanto, abbiamo condotto uno studio autoptico di 5 anni per affrontare questo problema e identificare se ci sono parametri clinici che indicano la diagnosi di PC in questa popolazione di pazienti.

Metodi. Abbiamo identificato i pazienti con cancro che sono stati sottoposti ad autopsia presso l’Università del Texas M. D. Anderson Cancer Center dal 1 gennaio 1995 al 31 dicembre 1999. I pazienti senza evidenza istopatologica di polmonite sono stati esclusi. I pazienti con polmonite e una coltura dell’espettorato, una coltura BAL o entrambe entro 4 settimane prima dell’autopsia sono stati inclusi nell’analisi. Le cartelle cliniche dei pazienti sono state esaminate per la malattia di base, il recupero di un altro patogeno respiratorio, i risultati radiologici, i risultati citologici BAL, le specie di Candida isolate dai campioni di espettorato, i campioni BAL, e l’identificazione delle specie di Candida in una cultura di un campione ottenuto da un altro sito sterile (ad es, sangue o tessuti) all’autopsia o ⩽30 giorni prima della morte.

Tutti i campioni (premortem e postmortem) sono stati inviati al nostro laboratorio di microbiologia e placcati di routine su piastre di destrosio Sabouraud, agar Mycosel (BBL), provette inclinate di destrosio Sabouraud e agar di sangue di pecora al 10% con cloramfenicolo e gentamicina. Le specie di Candida sono state identificate con l’uso del sistema API 20C (Analytab Products) e confermate con l’esame microscopico per la morfologia caratteristica. Il BAL è stato eseguito con l’uso di un broncoscopio e 60-200 mL di una soluzione salina sterile in aliquote di 20-30 mL. Una parte del liquido BAL è stata inviata al laboratorio clinico per le macchie e le colture batteriche, virali, fungine e micobatteriche; il restante liquido BAL è stato centrifugato a 500 g per 10 minuti, e il sedimento è stato spalmato e colorato per l’identificazione dei funghi con l’uso di Gomori’s methenamine silver stain. L’esame citologico delle colture dell’espettorato non è stato eseguito di routine. Nel nostro istituto non sono state eseguite colture quantitative delle secrezioni respiratorie.

Per i casi di PC provati da autopsia, abbiamo richiesto la dimostrazione microscopica dell’invasione del lievito in campioni di tessuto prelevati da una lesione macroscopica compatibile. I campioni istologici sono stati colorati con ematossilina ed eosina e argento metenaminato di Gomori. Se veniva dimostrata la distruzione delle strutture alveolari e l’infiammazione senza la presenza di un organismo identificabile, veniva fatta la diagnosi di polmonite aspecifica. I campioni di BAL e di lavaggio bronchiale sono stati analizzati separatamente, e criteri morfologici simili sono stati utilizzati per i campioni citologici. I dati categorici sono stati analizzati con il test χ2 o il test esatto di Fisher. P ⩽ .05 è stato considerato significativo.

Risultati. Un totale di 676 pazienti con cancro sono stati sottoposti ad autopsia durante il periodo di studio. Di questi, 254 pazienti (38%) avevano prove istopatologiche di polmonite. La PC istologicamente provata è stata diagnosticata in 36 (14%) di questi 254 pazienti. Un totale di 146 pazienti con polmonite all’autopsia ha avuto colture di espettorato corrispondenti (110 pazienti) e/o colture BAL (85 pazienti) eseguite durante le 4 settimane precedenti e sono stati analizzati ulteriormente. Per 5 pazienti, l’autopsia era limitata al petto. Dei rimanenti 31 pazienti con PC, 13 pazienti (42%) avevano evidenza di candidosi disseminata; 1 paziente che non aveva PC aveva un ascesso renale dovuto a Candida krusei. Dieci (77%) dei 13 pazienti con candidosi disseminata che coinvolgeva i polmoni avevano una malignità ematologica sottostante. Un confronto di alcuni parametri clinici dei pazienti che avevano e dei pazienti che non avevano PC è mostrato nella tabella 1. Colture dell’espettorato, colture BAL o entrambe positive per le specie di Candida sono state osservate in 30 (83%) dei 36 casi di PC. Tuttavia, sono stati visti anche nel 46% dei casi senza evidenza istopatologica di PC all’autopsia (P = .08). Inoltre, quando la Candida è stata identificata a livello di specie, la concordanza tra le specie di Candida identificate nelle colture premortem e postmortem era del 100% per la coltura dell’espettorato e dell’89% per la coltura del BAL. Inoltre, le colture positive per le specie non albicans di Candida erano comuni sia nei pazienti con PC provata all’autopsia (57%) che nei pazienti senza (64%).

Similmente, la presenza di un patogeno respiratorio fungino o batterico concomitante non ha differenziato le 2 coorti (tabella 1). Entrambi i gruppi avevano un’alta frequenza di altri patogeni respiratori. Le infezioni polmonari concomitanti nei pazienti con PC erano principalmente polimicrobiche. Gli agenti patogeni trovati nel tratto respiratorio ⩽30 giorni prima della morte includevano cocchi gram-positivi in 8 pazienti (specie Enterococchi, 4 pazienti; stafilococchi coagulasi-negativi e Staphylococcus aureus, 2 pazienti ciascuno), bastoncini gram-negativi in 5 pazienti (Escherichia coli, 2 pazienti; Enterobacter aerogenes, Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas species, 1 paziente ciascuno), e muffe in 11 pazienti (Aspergillus terreus e Aspergillus flavus, 3 pazienti ciascuno; Aspergillus species, 2 pazienti; e A. fumigatus, Rhizopus species e Scedosporium species, 1 paziente ciascuno). Trentanove (35%) dei 110 pazienti di controllo avevano documentazione istopatologica di infezione polmonare invasiva con altre specie fungine (muffe in 36 pazienti). In questi pazienti, la presenza di specie di Candida nel tratto respiratorio è stata considerata una colonizzazione. Allo stesso modo, i pazienti con PC e i pazienti senza PC non potevano essere differenziati sulla base dei risultati degli studi radiologici dei polmoni (tabella 1). Nessun paziente con PC aveva risultati normali su una radiografia del torace. Il consolidamento multilobare era il modello radiografico più comune per i pazienti con PC. La sensibilità, la specificità e il valore predittivo positivo e negativo rispettivamente per l’espettorato e la coltura BAL sono mostrati nella tabella 2. L’aggiunta dell’analisi citologica non ha cambiato il valore predittivo (dati non mostrati).

Discorso. A nostra conoscenza, nessuno studio precedente ha tentato di valutare sistematicamente il valore diagnostico delle colture premorte di campioni di secrezione respiratoria (espettorato o BAL) per il rilevamento di specie di Candida, confrontandole con il gold standard, la dimostrazione istopatologica dell’invasione dei tessuti da parte dei lieviti. I nostri risultati sono in accordo con quelli di uno studio precedente di Masur et al. , che ha mostrato che le colture dell’espettorato e del BAL positive per le specie di Candida sono comuni per i pazienti con cancro, ma la loro specificità e il loro valore predittivo positivo sono bassi. Tuttavia, i risultati del nostro studio sembrano essere in disaccordo con quelli di un piccolo studio di Saito et al. , che ha suggerito che una coltura BAL positiva per le specie di Candida, quando eseguita tardivamente (⩽72 h prima della morte), predice accuratamente la presenza di PC in un gruppo selezionato di pazienti con leucemia e polmonite fatale. Tuttavia, il nostro studio, che includeva 19 pazienti con una neoplasia ematologica, non ha esaminato lo stesso scenario clinico. La bassa specificità e il valore predittivo positivo delle colture dell’espettorato e del BAL per la nostra popolazione di pazienti sono simili a quelli visti per altri gruppi, come i pazienti in unità di terapia intensiva. Pertanto, la diagnosi istologica di PC, usata da sola, può fornire un utile criterio di riferimento per i futuri confronti dei metodi di coltura o di altre tecniche diagnostiche. Tuttavia, in considerazione dell’alto valore predittivo negativo delle colture dell’espettorato e del BAL, è ragionevole concludere che l’assenza di specie di Candida in una coltura di secrezioni respiratorie ottenute da un paziente con cancro dovrebbe assicurare al medico che la possibilità di PC è improbabile. Infine, la nostra esperienza suggerisce che i comuni predittori clinici continuano ad essere indicatori insensibili per la diagnosi di questa rara entità nei pazienti con cancro. Ad oggi, sono disponibili pochi dati sulle specie di Candida che causano la PC. È da notare che nella nostra serie, le varie specie non albicans di Candida non sembravano avere più probabilità di causare PC rispetto alla Candida albicans.

Il nostro studio aveva diverse limitazioni. In primo luogo, non abbiamo esaminato altri parametri clinici potenzialmente importanti, come la presenza di neutropenia, uso di steroidi sistemici e modelli istologici nel nostro gruppo selezionato ma eterogeneo di pazienti con cancro. Inoltre, non abbiamo esaminato l’utilità diagnostica della coltura dell’espettorato o della coltura BAL in pazienti che avevano il cancro e la polmonite e non sono morti o sottoposti ad esame post mortem. Inoltre, non abbiamo determinato se la presenza di PC all’autopsia fosse clinicamente significativa o solo una scoperta accidentale. Il riscontro autoptico di PC che non ha contribuito alla morte è stato riportato in grandi studi autoptici di pazienti con cancro.