はじめに
急性膵炎は妊婦に比較的多い疾患（妊娠1/1500-4500）で、多くはホルモンのリソゲン作用による胆石関連（70%）であることが分かっています1。 同様に、高トリグリセリド血症（20%）などの他の原因や、副甲状腺機能亢進症、自己免疫、毒性要素など、あまり一般的ではない原因が妊婦の急性膵炎症状を誘発することがあります。 その進行は致命的で、34例のシリーズで最大4.7％の胎児死亡が記録されています1。
我々のレビューは、妊婦の急性膵炎の疫学、実施された治療、関連する母体と乳児の罹患率と死亡率の観点から、当センターにおける転帰を明らかにすることを目的とした。
患者と方法
我々は、当院のCIM-9データベースで「妊娠」「妊婦」「膵炎」の用語を含む診断の検索により、2002年12月から2009年8月のレトロスペクティブ研究を実施した。 書面および電子カルテを確認し，調査データがない患者には電話による連絡を試み，情報収集を行った。 所属、妊娠状況、診断検査、Ransom2スケールやBalthazar3スコアによる膵炎重症度分類、臨床変化、外科的介入、妊娠終了など、記述的データ分析を行った。 しかし、急性膵炎を発症した患者は19名のみであり、1000妊娠中1.15名であった。 データベースによるその期間の急性膵炎の合計は1778例であり，妊婦の急性膵炎は1.06％であったことになる。 得られたデータを表1に示す。 膵炎の症状は第3期に多く発生した（52.65％）。 最も多かったのは胆道系の病因で85％（16/19例）であった。 残りの15％は高脂血症に起因する二次症例であり，1例は特発性，もう1例は胆道由来の可能性があった（妊娠前に胆嚢摘出術を受けた患者）。 同様に、妊娠第1期に急性膵炎を発症した妊婦の100％が、後に同じ理由で再入院していることがわかった。 しかし、妊娠第2期または第3期に急性膵炎を発症した患者さんでは、妊娠中に再発したケースが50％ありました。 また，出産と産褥期が重なった急性膵炎の患者も1名いた。 全体として、52.6％の患者さんが膵炎エピソードの再発のために当院に再入院したことがわかりました。
Data on the Patients studied.
| No.=19 | |
| 平均年齢（最小-最大） | 30.9 (20-38) |
| 妊娠前に急性膵炎のエピソードを持つ患者、% (n/No) | 52.60 (10/19) |
| 妊娠前のエピソードの平均、 (n) | 2.05 |
| 急性膵炎の重症度、％（n） | |
| Ransom入院基準による | |
| 0〜2点 | 100.0点（19/19） |
| 2～8点 | 0点（0/19） |
| 腹部CT Balthazar放射線診断基準による | |
| Grade A | 50（2/4） |
| Grade B | 0 (0/4) |
| Grade C | 25 (1/4) |
| グレードD | 25 (1/4) |
| 平均滞在日数（最小-最大） | 16.9 (5-68) |
| 妊娠中の急性膵炎症状の再発(%) | 52.6 |
CT: computerized tomography.
患者の平均入院日数は16日であった．9日/急性膵炎エピソード。
診断方法
全例、急性膵炎の診断は臨床的・分析的であり、診断時の平均血清アミラーゼは1091IU/l（範囲：181-4600IU/l）であった。 診断および重症度判定に用いた画像診断法は，腹部超音波検査，核磁気共鳴胆管造影法（NMRCP），腹部コンピュータ断層撮影（CT）であった。 腹部超音波検査は100％の患者で実施された。 妊婦の26%はNMRCPも受けた。 21％の患者（NMRCPと同時ではない）が腹部CTも受けたが，全例が妊娠第3期であり，全身状態が最も悪い患者であった。 これらのデータを表2に示す。
患者の診断検査、治療、妊娠終了の結果
| No.=19% （n/No.1）。) | |
| 画像検査 | |
| 超音波 | 100 (19/19) |
| NMRCP | 26.31 (5/19) |
| 腹部CT | 21.0 (19) |
| 不明 | 15.78 (3/19) |
NMRCP: nuclear magnetic resonance cholangiography, CT: computed tomography.
膵炎エピソードの重症度の分類
急性膵炎エピソードの分類は、入院時にRansom4スケール（年齢>55; 白血球増加>16000/mL；血糖値>200mg/dL；GOT >250IU/mL；LDH >350IU/mL）、そして48時間後に再び適用された。 (ヘマトクリット低下＜4762＞10％；尿素増加＜4762＞1.8mg/dL；カルセミア＜9428＞mg/dL；pO2 mmHg）、入院時のスコアは全例≦2（死亡時、94.7％で＝0）であることが判明した。 CTを施行した症例（21％）については，Balthazar grade A（正常膵臓）膵炎を2例，grade C（膵周囲炎）を1例，grade D（膵液貯留）を別の妊娠患者に認めた。治療
抗生物質治療は31例に施行した。57％（7/19）， いずれも第2期および第3期の患者であり，明確な適応があったのは，関連胆嚢炎の疑い1例，非経口栄養カテーテル関連菌血症を伴う無石膵炎1例，腹部CTによるBalthazar分類によるグレードDの膵炎1例の3例だけであった。 総非経口栄養投与は26.3％（5/19例）であった。 3名が両治療法をマッチングさせた（表2）．
外科的治療では、妊娠中の腹腔鏡下胆嚢摘出術が3例あり、すべて妊娠第2期（当センターでは19週と23週、他院では20週）であった。 手術を受けた妊婦に術後合併症は発生しなかった。 症例は第1期と第3期で内科的治療を受けた。 産後すぐ（3日目）に手術を受けたのは1例で、この時期以降に手術を受けたのは6例であった。 残りの患者のうち、5例はまだ胆嚢摘出術を受けておらず、3例は連絡不能である。 急性膵炎で入院した妊婦は胆嚢摘出術を受けていた。
胎児の罹患率と死亡率
手術患者、妊娠前、妊娠中、産後の胎児の罹患率と死亡率は0%だった。
妊娠終了時に正常分娩した妊婦（11/19人）は57.9%であった。 しかし、26.3％（5/19）が帝王切開を必要とした。3人は胎児苦の疑い、1人は妊娠41週での誘発失敗、1人は胎盤剥離と子癇のためであった。 胎児の転帰はすべての帝王切開術で正しかった。 正常分娩のうち1例は、妊娠年齢に比して低体重であった。 患者の所在を確認するためのあらゆる試みと方法にもかかわらず、3例（表2）の妊娠の最終結果は不明である。
考察
当センターは特定の人口と地理的地域の紹介病院であり、外科的腹部疾患の妊婦を含むさまざまな患者が異なる地域から紹介されている。
急性膵炎を患う妊婦は診断と治療の課題であるが、診断と治療の遅れが母体と胎児の生存能力に重大な意味を持つことがあるからである(5)。 妊婦の膵炎は、当センターでは1.15/1000の妊娠に発生している。 妊婦の急性膵炎の重要な側面の1つは、妊娠中に同じエピソードを繰り返すことである。 急性膵炎の再発リスクは高いが，先行研究で議論されているものと同様である；我々のシリーズでは，患者の52.6％がこれを呈していた。 Swisherら6 は、第一期で92％、第二期で64％、第三期で44％の再発リスクを記述しており、膵炎全体では50％であった。 Duphar7は再入院の23％を示した。 5 腹部超音波検査は、胎児や胚を放射線から守るために、胆管にはない胆嚢内のスラッジや結石を検出するのに適した検査である。 内視鏡的超音波検査（鎮静下）は100％に近い予知能力を持つが、当センターでは使用しておらず、代わりにNMRCPを使用している。 腹部CTはBalthazarスコアに基づく膵炎重症度指標を得るために広く用いられているが、電離放射線のため妊婦には推奨されない8。しかし、我々の妊婦の21％は、胎児器官形成期（第1期）以外にCTが実施されている。 いくつかの研究では、腹部CTで作成された画像による急性膵炎の分類の重要性が指摘されている。 我々の患者では、ほとんどのエピソードが腺壊死を伴わない軽度の膵炎であった。
急性膵炎の重要な治療モードは、抗生物質を伴うまたは伴わない電解質補充である。 我々のシリーズでは、ほとんどの症例で急性膵炎の程度は軽度であったが、31.57％の患者に抗生物質療法が実施された；それは文書化された超感染症例にのみ推奨された。9、10
妊婦の急性膵炎の再発数、特に第1期に診断されたものを考えると、それらを治療する学際チームは予測不可能な結果の再発の可能性に対する選択肢として手術を検討する必要がある。 流産や早産のリスクが5％未満であることから、手術に最適な時期は妊娠第2期（13～26週）である。 妊娠第1期では、患者の麻酔時に使用される薬物の影響により、最終的に胎児の器官形成が損なわれ、最大で12％の流産を引き起こす可能性があります。 このような場合、ある程度の注意が必要です。 妊娠第3期では、患者の40％が予期せぬ陣痛を経験する可能性があります11。
推奨事項としては、胆石性膵炎患者の52.60%が妊娠前に発症していること、胆嚢摘出術後の新規発症リスク低減（76%から5%）は知られている11,12こと、常識的に考えて妊娠希望の若い女性に手術が有益であることを考慮した上で、薦めるべきである。
当院では、急性胆汁性膵炎の治療のために、内視鏡的逆行性胆管膵管造影術（当院および他施設のガイドラインでは胆石症例にのみ推奨）12や胆嚢摘出術（超音波誘導経皮または外科）、経鼻胆道ドレナージなど他の処置を行う必要はない13,14。
本研究はレトロスペクティブな解析であるため、いくつかの症例がフォローアップから外れており、患者に何度か電話で連絡を試みたが、妊娠末期の結果やこれらの患者が腹腔鏡下胆嚢摘出手術を受けたかどうかを調べることができず、限界があった。
結論
妊婦における急性膵炎は、罹患率と死亡率の低い臨床経過をたどる。 最も多い原因は胆石である。 妊娠中の再発率が高いことから，妊娠中の患者を評価し，選択された症例に胆嚢摘出術を提案する必要性が示唆された
利益相反
なし9428