roin is defined as area delined by anterior super-ior ilac spine, pubis and inguinal ligament, as all containing structures.Of a long-staining groin in a male a athlete.The case報告：鼡径部は、前腸骨、陰茎、靭帯およびその周辺の構造によって区切られている。 スポーツ選手に見られる鼠径部の痛みは、スポーツヘルニア、スポーツ性陰部痛、ホッケーグロインなど、様々な言葉で分類されています。 1980年にGilmoreによって表在性の鼠径輪の拡張として初めて報告されましたが、現在の研究では、病因は多因子性であると推測されています。 現在、スポーツヘルニアは、走りながら急激な方向転換を必要とするスポーツに携わる高強度のアスリートによく見られる診断名で、ヘルニアを証明することなく鼡径部に片側の痛みを引き起こす疾患である。 この痛みは筋肉、腱、骨、滑液包、筋膜、神経、関節から生じることがある。1 本稿では、臨床例を紹介した後、提案されている病態生理、診断、治療法を含むスポーツヘルニアについての考察と、症例別の考察を行う。
Case Report
BH は21歳の男性で、16歳以来鼠径部の痛みを訴え、鍼治療の評価を受けに来ている。 高校時代はラクロスに熱中していたが、痛みの激しさからプレーを中止せざるを得なかった。 BHは、痛みを10段階で評価し、最もひどいときは10であると述べた。 彼は、痛みは刺すような、引っ張るような性質で、陰湿な発症であると説明した。 激しい運動をすると悪化し、じっとしていると緩和される。 痛みは右下腹部に始まり、右の睾丸に放射状に広がった。 彼は泌尿器科医による広範囲にわたる検査を受け、すべての検査が陰性であった。性感染症、精巣捻転、精巣上体炎などが除外されたのである。 しかし、「重大な病気ではない」と安心したBHさんは、整形外科を受診した。 またもや高額な検査を受け、偶然にもL4-5に中心性広頚椎椎間板ヘルニアがあることが判明した。 BHは、この2番目の医師とまたもや費用のかかる検査を受け、鼡径部痛の説明がつかず、フラストレーションを感じながら帰っていった。
診察
身体検査では、BHは健康そうで筋肉質な男性で、特に問題はないようだった。 病歴にある鼠径部の痛みは、股関節と膝を右90度まで屈曲させると再現される、つまりBHは「ステップサイン」が陽性であった（図1参照）。 しかし、股関節を屈曲させ膝を伸展させると痛みは再現されなかった（図2参照）。
患者は両側下肢の全筋群の筋力が完全（5点満点）であった。 神経血管は無傷で、膝蓋骨とアキレス腱の反射は+2、Babinskisは両側ともdown-goingで、反射は正常であった。 可動域検査では、前転（股関節の内旋）の低下を除き、正常範囲内であった。 表1に示すように、多くの特殊検査が行われた。 MRIの結果から予想されるL4皮膚分節上の感覚の減少を除いて、すべての検査は陰性であった
| 検査名 | 検査内容 | 結果 | |
|---|---|---|---|
| かかと歩き | 前脛骨筋 L4, L5.を検査。 S1 | 両側陰性 | |
| 趾歩行 | 腓腹筋S1 | 両側陰性 | |
| 正座直下型脚部 raise | Disk herniation | Negative bilaterly | |
| Lasegue (straight leg test) | Disk herniation | Negative bilaterly.Disk heniation | |
| ブラッガー（背屈を伴う直脚試験） | 坐骨神経痛または神経根刺激 | 両側陰性 | |
| フリップサイン | ラディキュラー（直脚試験） | 両側陽性 pain | Negative bilaterly |
| Radicular pain | Negative bilaterly | ||
| Faberの | WFL left, 右減少前転 | ||
| トーマス | 腸腰筋拘縮 | 両側ともに陰性 | |
| トンプソン テスト | アキレス腱断裂 | 両側陰性 |
スポーツヘルニアの検討
代表は5-である。全怪我の7％。 スポーツヘルニアは、サッカー、フットボール、ラクロスなど、切る、回す、蹴る、急旋回するなどの動作を必要とするスポーツに携わるアスリートによく見られます。2 近年、Donovan McNabbのような有名なスポーツ選手がスポーツヘルニアを発症したことで、スポーツヘルニアに注目が集まっています。 2005年、McNabbはハードタックルによりスポーツヘルニアを悪化させ、シーズン終了後に手術を受けました。 1 一般に、スポーツヘルニアは反復性の微小外傷の結果であると考えられており、症状は下腹部の筋組織と大腿上部の筋肉から発生し、漸次進行するのが普通である。 スポーツヘルニアという言葉は、ヘルニアを証明するものがないため、誤解を招く恐れがあります。 スポーツヘルニアは男性に多くみられ、痛みは片側性で大腿内側、会陰部、睾丸に広がることがある(Table 2参照)。 痛みは激しい運動や笑ったり、Valsalva法などで悪化する3
- 一側の鼡径部痛
- ヘルニアの触知なし
- 陰性の発症
- 安静にすると痛みがない
- 保存療法では軽減しない
- 内側大腿への放射の可能性も
症状は議論の余地がないものの。 様々な病態生理が文献に記載されている。 あるものは、スポーツヘルニアを明らかなヘルニアを伴わない鼠径管の完全性の喪失をもたらす鼠径後壁の膨隆もしくは欠損と定義し4、一方、この状態を鼠径壁もしくは環の弱さをもたらす恥骨結合筋の筋力欠損もしくは剥離とするものもある5。 腹直筋は、内転筋の病理と合わせて、最も一般的な軟部組織の欠陥として挙げられており、腸腰筋、大腿直筋、そして、最も頻繁に影響を受ける非内転筋群として、腸骨筋の関与が挙げられている6
鼠径部は複雑で、多くの筋肉、神経、腱、器官が存在している。 したがって、アスリートにおける鼠径部痛の鑑別は、以下を含む膨大なものである。
- 虫垂炎や過敏性腸症候群などの腹腔内病変、
- 性感染症などの泌尿器系異常などです。
- 精巣捻転症、
- 腎石症、
- 胸腰椎の疼痛、
- 神経遮断症、
- 筋緊張、
- 股関節病変など。
生命を脅かす疾患が除外されたら、診断は主に病歴と身体検査によって行われる。 スポーツヘルニアと診断するためには、記述した典型的な症状が6～8週間存在し、保存的治療が奏功しなければならない。 1,4
このような痛みが持続する場合、痛みの原因が他にないことを確認するために、様々な画像検査が実施されることがある。 これらの検査はスポーツヘルニアの診断を確定するものではないが、他の潜在的な病態を定義する上で貴重な情報を提供することに留意することは重要である。 文献によると、磁気共鳴画像法(MRI)は、真のヘルニアのような他の病態と同様に筋肉の異常や浮腫を示すのに有用である。 しかし、すべての医療分野における超音波検査と同様に、オペレーターに依存し、再現性にばらつきがある。
一般的には、まず安静、活動制限、非ステロイド薬の使用などの保存療法を試し、その後、骨盤と股関節の安定と強化を目的とした物理療法を行う。 3 外科医によっては鼠径管の外側に焦点を当て、外腹斜筋膜を修復したり、腹直筋で鼠径部を強化したりするが、鼠径部手術の修復と同様のメッシュの使用を支持する者もいる9。 ほとんどの患者は、腹腔鏡手術では2～6週間、開腹手術では1～6ヶ月で完全な活動状態に戻る。10 また、問題は下腹部の筋肉または神経のわなにあると考える人もおり、それに従って治療する。11
Anatomy Revisited
すべての鼠径部の損傷の大部分は筋緊張に起因しているが、特に内転筋と股関節屈筋群に見られることが多い。 鼡径部の解剖学的構造には、非常に多様な構造の合流点がある。 上記のように、文献ではスポーツヘルニアの病因として、筋肉の関与が挙げられている。 患者BHは、第12胸神経と第1腰神経に支配された精巣領域と内股に放射する鼠径部の痛みを説明しました。 腰神経叢を見ると、鼡径部に感覚を供給する3つの主要な神経、腸腰神経、腸骨神経、鼡径大腿神経はすべて共通の神経根、すなわち腰神経1および2であることがわかる（図3参照）。 これらの神経の解剖学的構造は、人によって大きく異なるため12 、病因も人それぞれである。
第1腰神経は、腸脛神経と腸腰神経に分岐しています。 この2つの神経はともに大腰筋と腹横筋を横断する。 腸脛神経は一般に腰方形筋と腸骨筋の内側を通り、表在性鼠径輪を経て大腿内側の感覚を与えるが、腸腰神経は後方から腎臓に向かい、腸骨稜で外側枝と前側枝に分かれる。
第1腰神経と第2腰神経は合流して大腿神経を形成し、この神経はクレマス反射の遠心性と求心性の両端を担当する。
これらの神経のいずれかが刺激されると，患者BHにみられた鼠径部の参照痛の原因となる可能性がある。 ステップサインテストで大腿直筋を分離したときに痛みが再現されたという事実は、痛みに筋肉の要素があることを示唆している。 股関節の病理は鼠径部の痛みの原因として挙げられており、股関節を曲げる2つの主要な筋肉である腸腰筋と大腿直筋の解剖学を理解することが重要である。 これらの筋肉は、後腹膜では区別できるが、大腿部では通常区別がつかない。 大腰筋は、T12-L4椎体の外側表面に沿って起始する。 小腰筋はL1-5の横突起に沿って起始し、腸骨筋は骨盤の腸骨窩に起始する。 大腰筋は結合腱の高さで腸骨筋と結合し、股関節を横断して小転子上に挿入します。 小腰筋は、腸骨弓に挿入されます。 腸腰筋を分離するには、図2に示すように、患者をうつ伏せに寝かせ、膝を伸ばした状態で股関節を90度まで屈曲させ、起始部と挿入部を近似させる。 大腿直筋は、一般に膝を伸ばす筋肉と考えられているが、股関節を曲げる筋肉であり、腸腰筋を支配するのと同じ3つの腰神経、すなわち腰神経2、3、4によって支配されている。 大腿直筋は、大腿前面の中央に位置し、前方には前上腸骨棘から、後方には寛骨稜上の溝から、2本の腱で起始しています。 大腿直筋は、他の3つの大腿四頭筋（内側広筋、中間広筋、外側広筋）と共に膝蓋骨に挿入されます。 大腿直筋は骨盤に起始し、股関節を横断するため、脚を股関節で屈曲させるテコの役割を果たすことができます。 膝を伸ばした状態では、すでに短縮しており、活動不全（2つの関節にまたがる筋肉が、筋肉の長さに限界があって十分な収縮力に達しないこと）に陥っているため、股関節屈曲筋としては弱くなります。 要するに、まっすぐ伸ばした脚を上げると、腸腰筋群がより多くリクルートされるのです。 大腿直筋を分離するために、患者は仰臥位になり、股関節と膝を90度に屈曲させ、「ステップサイン」の特殊検査で見られるように、起始部と挿入部を近似させる（図1参照）
Discussion
スポーツヘルニアは目に見えない、触診できない、イメージ検査でも確認できないことが多いため、徹底した身体診察が診断を得るだけでなく、検査コストをコントロールするためにも重要である。 鼡径部痛の病因を考える場合、患者さんの症状の強さと部位を見極めることが重要です。 BHの場合、すべての筋肉群を網羅した徹底的な筋骨格系の検査が行われ、大腿直筋による神経刺激に起因する二次的な鼡径部痛と診断されました。 すべての筋群を考えることが重要である。
多くの場合、骨盤は身体の中心点として働き、衝撃の大きい運動で大きな力を受けるため、骨盤に付着する筋肉が原因で筋病理が起こると考えられています。 しかし、神経に影響を与える筋肉の損傷や肥大があれば、このような放散痛を引き起こす可能性があります。 例えば、上腕二頭筋が肥大している人を想像してみてください。 この人がシャツを着ると、袖が伸びてぴったりしているため、肥大しているのがはっきりとわかる。 これは、筋肥大の内部で起こることと似ています。筋膜の中で筋肉が成長すると、周囲の構造物に過剰な圧力がかかるのです。 鼡径部の解剖学的構造は様々であるため、身体検査で各筋群を分離することが重要です。 患者BHに見られるように、腸脛靱帯、大腿骨靱帯、腸腰筋の鼡径部痛は、「ステップサイン」テスト中に大腿直筋群を分離すると再現された。 おそらく、スポーツ選手として常に動き、活動することで筋肉が肥大し、その結果、実際に神経の巻き込み、筋膜構造への負担、あるいは結合腱の圧迫が起こり、それを横切る神経が刺激されるのだろう。
神経損傷の患者において、治療と同様に診断を助けるために鍼が果たす役割を調べることは興味深い。 例えば、肝経13には陰連というツボがあり、これは恥骨結節の下の大腿近位端と大腿長外転筋の外側縁に位置する。 このツボを孤立させると、大腿仙骨神経が直接ターゲットになります。 おそらく、このようなツボで症状を再現し、診断に役立てることができるだろう。
Conclusion
身体検査とは別に、この症状に対するより効果的なスクリーニングツールがあれば、非常に貴重である。 スポーツ選手は常に動いているため、ベースラインでクレアチニンキナーゼが上昇する可能性があることから、この集団では筋損傷の検査は制限される。 そのため、特殊な検査や画像診断が重視される。 最近の画像診断の進歩に伴い、軟部組織損傷の鑑別にMRIを使用することに着目した研究もある。 これは有望な手段ではあるが、しっかりとした筋骨格系の身体検査の重要性は、いくら強調してもし過ぎることはない。 BHに見られるように、身体検査と解剖学の十分な知識は診断につながるだけでなく、不必要な検査を排除することで医療費を削減し、また正確な診断と適切な治療で患者に安心感を与える。 Swan KG Jr and Wolcott M. The athletic hernia: a systematic review. 臨床整形外科と関連研究。 2006. 445 : Kavenaugh ED, Kolouris G, Ford S, et al.アスリートにおける鼡径部痛のMR画像診断. Seminars in Musculoskeletal Radiology. 2006. 10: 197-201.