治療／管理

非手術

非手術的管理の適応は、安定、最小変位、非関節骨折の場合のみである。 管理は、硬直を防ぐために即時の可動域に重点を置いたヒンジ式膝装具と、6週間の非体重支持からなる。 その他の適応としては、麻酔や手術のリスクが高い合併症のある非歩行性の患者などがあります。 管理は、スプリント、装具、または短縮を防ぐための骨格牽引からなる。 合併症としては、褥瘡、静脈血栓塞栓症、膝関節機能の著しい低下などがあります。 これらの致命的な合併症のため、歩行困難な患者であっても外科的介入を行うことを支持する研究がある。 特に高齢者は、死亡率が高く、QOLが低下する危険性がある。 死と自律性の喪失について、明確でない言葉で、患者との対話を直ちに開始すべきである。 疼痛コントロールの役割を持つ外科的治療は、緩和のための禁忌とはならない。

外固定

外固定は、軟組織が内固定に耐えられるようになるまで、四肢の長さ、アライメント、回転を速やかに回復させ安定させるための一時的な手段である。 外固定術の適応は、開放創、皮膚治癒力の低い患者、および外科的内固定術に耐えられないほど不安定な患者である。 合併症としては、ピントラクト感染、深部感染、縮小の喪失、malunion、および膝の硬直があります。

Open Reduction Internal Fixation

Open Reduction Internal Fixationのオプションには、Fixed angled blade plate、Sliding barrel condylar plate、Condylar buttress plate、およびLooking plateが含まれる。 open reduction internal fixationの適応は、骨折の転位、関節内骨折、非結合に移行した骨折などである。 目標は、関節面の解剖学的な縮小、血管の温存を伴う肢位、長さ、回旋の回復である。 通常、外科的露出とインプラントの選択は、骨折の形状と外科医の好みによって決定されます。 骨折の間接的な整復は、軟部組織の剥離を最小限に抑えることができ、骨折の生物学的性質を向上させるという利点がある。 間接的整復法の例としては、手による牽引、先の尖った整復鉗子、万能大腿骨ディストラクター、および関節周囲プレートを用いて解剖学的輪郭のプレートまで骨をネジで整復する方法などがある。 後者は、まず皮質ネジを使用してプレートへの骨の減少を助け、次いでロッキングネジを使用して安定性を高めるために固定された角度の装置を作成することによって達成され得る。 直接法と間接法の組み合わせも選択肢の一つです。 関節内変位を伴うOTA 33タイプBおよびC骨折の場合、外側関節切開術で関節面を直接解剖学的に縮小して整復し、その後、関節ブロックを大腿骨軸に間接的に縮小することができます。 Blumensaatのラインを参照するために透視を使用することは、大腿骨遠位部へのプレート設置に役立ちます。 最も遠位で後方にスクリューを配置する場合、プレートがBlumensaatの線に対して背側にありすぎると、スクリューが顆間ノッチを侵害する危険性が高くなります。

Blade plate and Sliding barrel condylar plate

95-degree blade plateはOTA 33 type A patternの骨折固定や、malunionsやnonunionsの安定化に有用なインプラントである。 ブレードプレートの装着は、3つの面を同時に修正する必要があるため、技術的に難しい場合が多い。 チゼルとプレートの挿入が不適切な場合、コンディリアの不整列が生じることがあります。 Sliding barrel condylar plateは、股関節骨折に使用されるcompression screwを基にした器具です。 これらのデバイスは、大腿骨顆部を横断的に圧迫することが可能です。 骨粗鬆症の骨ではより良い購入が可能で、ブレードプレートと比較すると、2つの平面で修正する必要があるだけです。 この構造物の潜在的な欠点は、サイズが大きいことと、大腿骨外側顆から大量の骨を取り除かなければならないことです。 サイズが大きいため、このプレートはハードウェアの症状や膝の症状を引き起こす可能性があります。 臨床試験では、固定式のangle blade plateとsliding barrel condylar plateのデバイスは一般的に良好な結果を示し、9.5年後の結果は、condylar plateで82%が満足～良好、dynamic condylar screwで81%が良好または良好と報告されています。 OTA 33 type A1 to C2の治療において、低侵襲安定化システム(LISS)と低侵襲スライドバレル式コンディラープレートを比較した最近の研究では、ロックプレートのデザインに利点はないと結論付けている。

Condylar Buttress Plating

Condylar buttress plateは、コンディアル骨折の治療に複数のラグラースねじを使用する。 このプレートの利点は、OTA33のB型骨折の治療が可能であることである。 欠点としては、固定角度がないため、骨-プレート界面の摩擦に依存することである。 大腿骨の機械的軸が偏心しているため、スクリューの緩みが起こり、典型的な瘤状変形を引き起こすことがある。

Locking Plates

Locking Platesは最近、open reduction internal fixationの主力商品となった。 最新のプレートデザインには、一皮質または二皮質スクリュー、カニューレ付きロッキングおよびノンロッキングスクリュー、ソリッドロッキングスクリュー、および経皮的固定を可能にする放射線透過性ターゲットデバイスの取り付けなど、さまざまなスクリュー固定のオプションがある。 ロッキングスクリューは、各スクリューが固定角度のデバイスであるため、プレートを多点で固定し、プレートと骨の界面での動きをなくすことにより、構築物の安定性を高めるという利点がある。 これまでの研究で、ロッキングプレートは周期的荷重と極限強度の両方において、Bladeプレートよりも生体力学的に優れていることが示されている。 最近の研究では、側方コンプレッションプレートの破損率は9.3%と許容範囲内であることが示されています。 現在の手術手技では、可能な限り長いプレートを使用し、近位セグメントでスクリューをバランスよく配置することが推奨されています。 ブリッジモードを使用する場合、近位セグメントで利用可能な穴の50％以上は埋めないようにします。 固定失敗の危険因子としては、骨幹の粉砕を伴う高エネルギー骨折、骨折の整復不良、プレートの位置不良、X線結合前の早期体重負荷などが挙げられる。 骨折の特徴に応じてantegradeとretrogradeの選択が可能である。 髄内釘打ちを成功させるための秘訣は、リーマーを通す最適な開始点を決めることと、手技の間、縮小を維持することである。 また、釘の軌道を誘導し、十分な縮小を得るために、近位または遠位の骨折片にブロッキングスクリューを設置することがある。

Antegrade Nailing

Antegrade Nailingは関節外のOTA 33タイプA骨折と一部のタイプC1およびC2骨折に良い選択肢である。 Antegrade Nailingの利点は、関連する大腿骨顆上骨折を伴う同側の大腿骨軸骨折を1つの器具で治療できることである。 Antegrade Nailingの相対的禁忌はOTA 33 type B3およびC3骨折である。

Retrograde Nailing

Retrograde Nailingは大腿骨遠位端骨折の治療において有効な選択肢の一つである。 レトログレードネイルの利点は、プレート固定に比べ髄内釘が荷重を分担すること、より小さな切開で釘を挿入できるため軟部組織の損傷が少ないこと、多発外傷患者の同側股関節および同側脛骨骨折の治療が可能であること、などが挙げられる。 標準的な長さのレトログレードネイルは、転子下領域でのストレスライザーを防ぐため、転子下レベルまで延長する必要があります。 複数の遠位スクリューを固定できる新しいインプラントは、単純な関節内骨折の関節面を修復することができます。 生体力学的研究により、遠位ロッキングスクリューの数、方向、および遠位スクリューの購入の質が、釘の強度を決定する上で不可欠な要素であることが証明されています。 最近の研究では、大腿骨遠位端の骨折に対して、髄内ネイルは解剖学的ロッキングプレート装置と比較して優れた結果をもたらす可能性があると結論づけている。 レトログレードネイルの欠点としては、膝の敗血症、膝蓋大腿部の痛み、ネイルやスクリューの破損による滑膜のメタローシスが考えられる。 OTA33型C3骨折で粉砕がひどい場合は、釘で安定化させるのが最適とは限りません。

骨セメントと骨移植

骨セメントは、重度の骨粗鬆症を伴う大腿骨顆上遠位端骨折の安定した内固定に有用な補助材として役立つことがあります。 関節内進展を示す骨粗鬆症患者の大腿骨遠位端骨折に対して、骨セメントで良好な結果を示した研究がある。 骨移植は、大量の骨量減少を示す患者の再建に適した方法である。 骨移植はまた、無菌性非結合の治療の選択肢でもある。