近年、スクリーニングプログラムの実施により、大腸癌（CRC）の罹患率と死亡率を減らすために多大な努力が払われている12。 大腸内視鏡検査は、早期発見のほか、前がんポリープを切除するため、CRCの発生率や長期死亡率を低下させる可能性もある3。 さらに、これまでの研究で、腺腫除去を受けた人は、将来のCRC発症リスクが高いことが示されている45。

CRC予防では、将来のCRCの推定リスクに寄与するポリープの特徴は、組織型、多発性、さらに指標となる大腸カメラ検査でのポリープの大きさに関係するため、サイズが重要である6。 例えば、現在の国際的なガイドラインでは、腺腫様および鋸歯状ポリープ≥10mmと診断された人には3年間隔、それ以下のポリープには5年間隔のサーベイランスを勧めている78。 したがって、内視鏡的ポリープサイズ測定は、設定されたサーベイランス間隔に大きく寄与する。 この10mmという重要なカットオフ値に加えて、ポリープの大きさは、病変が浸潤性増殖を示す確率と相関しており9、したがって、治療法の選択肢を決定する上で重要である。

ポリープサイズの測定は臨床的な意思決定において重要であるが、基準となる数値は存在しない。 現在の臨床現場では，内視鏡医と病理医の双方がポリープの大きさを推定しており，その測定値にはばらつきがある。 内視鏡医は，内視鏡治療の前にポリープの大きさを推定する際に，その「大工の目」に頼っている。 90,000 個以上のポリープの内視鏡サイズ測定のレトロスペクティブ分析では、英国の腸がん検診プログラムで大腸内視鏡検査を行った内視鏡医は、5mm、10mm、15mm の端にポリープのサイズを集中させ、それによって「好ましい」数字を好むことがわかった11。 さらに、大腸内視鏡の魚眼レンズは、表示されるポリープ画像を歪ませる。 また、大腸内視鏡の魚眼レンズは、表示されるポリープ像を歪ませ、中心にあるものは周辺にあるものに比べて拡大表示されるため、ポリープサイズの過大評価・過小評価につながる。 ポリープのある人工結腸モデルを用いた過去の研究では、内視鏡によるポリープサイズの測定精度は25%から60%であると報告されている1213。 リアルタイム内視鏡の研究では、ポリープサイズの測定は観察者間のばらつきが大きく、定規や生検鉗子をポリープに隣接させてもばらつきは減少しなかった1415

病理医は切除後にポリープサイズを測定し、定規を使用している。 この測定は画像の歪みや内視鏡医の好みに左右されないため、この方法はより再現性が高く客観的と思われるかもしれない。 しかし，病理医がポリープの大きさを測定する際に，不正確な値を示す原因がいくつかある。 ポリープ切除時の凝固や、ホルマリンでの固定方法によって、標本が縮んでしまうことがあります。 また、内視鏡の処置具からポリープを吸引すると、ポリープが歪んだり潰れたりすることがあります。 また、切除前にポリープが粘膜下層液で持ち上げられたり、正常組織の縁を含んで切除されたりすることがあり、これらは本来の大きさを過大評価する可能性がある。

Endoscopy International Openの本号でElwirらは、大規模な地域ベースの内視鏡診療における内視鏡サイズ測定に関連する患者および医師関連因子を特定することを目的とした16。 2013年1月から2013年12月までに実施された16,000件以上の大腸内視鏡検査において、1つ以上のポリープについて内視鏡サイズを記録した。 これらのポリープサイズの測定値は、その後、1～4mmのポリープと>5mmのポリープの2群に分類されました。 このデータに高度なロジスティック回帰モデルを適用したところ、いくつかの興味深い結果が得られました。 内視鏡医の性別（OR 1.92、95％信頼区間（CI）1.26 – 2.94）と患者の年齢（OR 1.08、95％CI 1.06 – 1.11）はともに、内視鏡医がポリープのサイズを大きく推定する確率の増加と関連があった。 また、大腸内視鏡検査の適応がサーベイランスであることも、スクリーニングや診断的大腸内視鏡検査と比較して、オッズの上昇と関連していた。 残念ながら、10mm以上のポリープの割合が少なすぎたため、この重要なカットオフに影響を与える予測因子の解析はできなかった。

Elwirらの研究で興味深い知見の一つは、内視鏡医の性別が男性であることが、内視鏡サイズの測定値と関連しているということである。 この性差は本研究でさらに検討されなかったため、この知見の理由は推測の域を出ない。 興味深いことに、外傷の画像ベースのサイズ推定研究において、いくつかの専門分野の男性医師は、女性の同僚と比較して、傷の大きさを過大評価する傾向があった17。

Elwirらの研究では、内視鏡検査でポリープのサイズが大きくなる可能性が高くなるもう一つの理由は、患者の年齢が高いことであった。 これは、ポリープが時間の経過とともに徐々に進行するため、年齢が高くなることで説明できると思われる。 しかし、それを厳密に評価するには、患者が以前に大腸内視鏡検査を受けたことがあるかどうかを知る必要がある。 驚くべきことに、大腸内視鏡検査の適応であるサーベイランスもまた、ポリープの大きさと関連していた。 著者らは、この適応自体がこの患者群に大きな腺腫が多い理由であることを示唆しているが、別の説明として、金銭的なインセンティブがある可能性もある。

内視鏡的サイズ測定の重要な臨床的影響を考慮すると、内視鏡的サイズ測定の観察者間変動の減少につながる可能性のある内視鏡的ツールを評価する研究は歓迎すべきものである。 この目的を念頭に置き、内視鏡検査中に視覚的なグリッドキューを使用した最近の概念実証シミュレーション研究では、有望な結果が示された15。 この技術では、1×1mmの測定グリッドが内視鏡画像に実装されている。 50人の内視鏡専門医を対象としたex vivo研究では、1mmから10mmまでの40のシミュレーション病変をこのビジュアルグリッドを手がかりに評価し、90%の症例で内視鏡によるサイジングが正確であった。 臨床的に重要なサイズカテゴリー（10mmカットオフを含む）および高信頼性予測では，内視鏡医は99.8%の症例で正確であった．

しかし，現在の日常診療では，リアルタイムの内視鏡ポリープサイズ測定はまだ内視鏡医によって行われており，我々は以下の構造的なアプローチを提案する。 まず、内視鏡医は5mmまたは10mmの桁でポリープのサイズを決めることを意識し、15mmまでのポリープを正確にミリメートル単位でサイズ決定することを提案する。 また、ポリープを切除するための道具をポリープに隣接して配置することを推奨します。 直径がわかっているオープンスネアや生検鉗子はサイズがわかっているはずなので、ポリープのサイズと関係があることがわかります。 このように構造的に大きさを推定し、スネアや生検鉗子が隣接する病変部の内視鏡画像を保存・蓄積することで、さらに精度を高めることができる。

内視鏡検査中や検査後の意思決定のために，信頼性の高い内視鏡サイズ測定法が待ち望まれている． 大きさは重要であるため，内視鏡機器に組み込まれた自動化ソフトウェアが，日常診療においてより正確な内視鏡サイズ測定につながることを期待している

。