Abstract

癌と剖検証明された肺炎患者を対象に，剖検4週間前の呼吸器分泌物（喀痰および/または気管支肺胞洗浄）の培養が肺カンジダ症の診断根拠として信頼できるかどうかを検討した． 剖検時に肺カンジダ症が確認されたのは36例であったが，一般的な臨床的予測因子はこの診断に対して感度が低かった． 喀痰培養の感度，特異度，陽性・陰性予測値はそれぞれ85％，60％，42％，93％であり，気管支肺胞洗浄液培養の感度，特異度はそれぞれ71％，57％，29％，89％であった

Candida speciesの肺への関与は診断困難であり，喀痰培養の感度，特異度，陰性予測値は，それぞれ85％，62％，42％，99％であり，肺胞洗浄液培養では，陽性予測値は1％であった． カンジダ肺炎の頻度や病態に関する理解は、比較的少数の報告から収集された間接的なデータに留まっている。 癌患者における肺カンジダ症（PC）は、口腔内にカンジダ菌が高度に定着している患者の誤嚥性肺炎（原発性カンジダ肺炎）、あるいは播種性カンジダ症の一部として起こる2つの環境で発生する。 一方、上気道のカンジダ属菌のコロニー形成は、癌患者では極めて一般的である。 したがって、喀痰や気管支肺胞洗浄（BAL）を含む呼吸器から得られたサンプルの培養がカンジダ種に対して陽性であっても、カンジダ種による侵襲性肺感染症の診断の唯一の根拠とはならない。

カンジダ肺炎の説得力のある診断を下すには、サンプルの病理学的検査に基づいてのみ本当に可能となる … しかし、癌患者では侵襲的な肺の処置は問題である。 したがって、臨床医は、がん患者の喀痰やBAL培養でカンジダ属菌が陽性であることの意味を判断するというジレンマによく直面する。 この問題についての文献はほとんどない。 そこで、我々はこの問題を解決し、この患者集団においてPCの診断を示す臨床パラメータが存在するかどうかを明らかにするために、5年間の剖検調査を行った

Methods. 1995年1月1日から1999年12月31日までにテキサス大学M・D・アンダーソン癌センターで剖検を受けた癌患者を特定した。 病理組織学的に肺炎の証拠がない患者は除外した。 剖検前4週間以内に肺炎を発症し，喀痰培養，BAL培養，またはその両方が一致した患者を解析の対象とした． 患者の医療記録は，基礎疾患，他の呼吸器病原体の回復，放射線所見，BAL細胞学的所見，喀痰検体，BAL検体から分離されたカンジダ種，他の無菌部位（例えば，…）から得られた検体の培養におけるカンジダ種の同定について検討された。 7758>

すべての検体（死亡前および死亡後）は微生物学研究室に提出され，Sabouraud dextrose plate，Mycosel agar（BBL），Sabouraud dextrose slanted test tube，Brain-heart infusion/10% sheep blood agar（クロラムフェニコールおよびゲンタマイシン添加）に定常的にプレーティングされた． Candida属菌はAPI 20C system（Analytab Products社製）を用いて同定し，特徴的な形態については顕微鏡検査により確認した． BALは気管支鏡で行い，滅菌生理食塩水を20〜30 mLずつ60〜200 mL注入した． BAL液の一部は，細菌，ウイルス，真菌，マイコバクテリアの染色と培養のために臨床検査室に送られ，残りのBAL液は500 gで10分間遠心分離し，沈殿物を塗抹してGomoriのメテナム銀染色で真菌の同定のために染色された． 喀痰培養の細胞学的検査はルーチンに行われなかった。

剖検で証明されたPC症例では，肉眼的に適合する病変から採取した組織試料で酵母の浸潤を顕微鏡的に証明することが必要であった． 組織標本はヘマトキシリン・エオジンおよびGomoriのメテナミン銀で染色された。 肺胞構造の破壊と炎症が同定可能な生物を伴わずに証明された場合、非特異的肺炎の診断が下された。 BALと気管支洗浄の検体は別々に分析され，細胞学的検体には同様の形態学的基準が用いられた． カテゴリーデータはχ2検定またはFisherの正確検定で解析した。 P ⩽ 0.05を有意とした。

結果 研究期間中に剖検を受けたがん患者は計676名であった。 そのうち254名（38％）が病理組織学的に肺炎の証拠を有していた。 組織学的に証明されたPCは，この254名のうち36名（14％）に診断された。 剖検時に肺炎と診断された146名の患者のうち、110名の喀痰培養と85名のBAL培養が4週間前に行われ、さらに分析が行われた。 5人の患者については、剖検は胸部に限られていた。 PC患者31名のうち，13名（42％）に播種性カンジダ症の所見があり，PC患者でない1名はCandida kruseiによる腎膿瘍を有していた． 肺に播種性カンジダ症を認めた13例中10例（77％）は，血液学的悪性腫瘍を基礎疾患としていた． PCを発症した患者と発症していない患者の臨床パラメータの比較を表1に示す． PC36例のうち30例（83％）で喀痰培養，BAL培養，またはその両方でカンジダ属菌が陽性であった． しかし、剖検時にPCの病理組織学的証拠を認めなかった症例の46%にも見られた（P = 0.08）。 また、Candidaを種レベルで同定した場合、喀痰培養と死後培養で同定されたCandida種の一致率は100％、BAL培養で89％であった。 また、非アルビカンス種のカンジダが陽性の培養液は、剖検でPCが証明された患者（57％）、PCがない患者（64％）ともに共通していた。

考察.肺のカンジダ症が診断される前にBAL培養と痰培養の診断価値を比較検討した。 我々の知る限り、ゴールドスタンダードである酵母による組織浸潤の病理組織学的証明と比較することで、呼吸器分泌物試料（喀痰またはBAL）の死前培養によるカンジダ菌検出の診断的価値を系統的に評価しようとした先行研究はない。 この結果は，Masurらによる先行研究（Candida属菌陽性の喀痰およびBAL培養は癌患者に多いが，特異度および陽性的中率は低い）と一致する． しかし，本研究の結果は，斉藤らによる小規模な研究結果とは一致しないように思われる．この研究では，白血病と致死的肺炎の患者を対象に，BAL培養が遅く（死の72時間前）行われた場合，Candida属菌陽性はPCの存在を正確に予測することが示唆された． しかし，血液学的悪性腫瘍を有する19人の患者を対象とした本研究では，同じ臨床シナリオを検討したわけではない． 我々の患者集団における喀痰およびBAL培養の低い特異度と陽性適中率は、集中治療室の患者など他の集団に見られるものと同様である 。 したがって，PCの組織学的診断は，培養法や他の診断法を比較する際の基準として有用であると思われる． しかし、喀痰およびBAL培養の高い陰性的中率を考慮すると、癌患者から採取した呼吸器分泌物の培養にカンジダ属菌が存在しないことから、臨床医はPCの可能性は低いと判断するのが妥当であろう。 最後に、我々の経験から、一般的な臨床的予測因子は、癌患者におけるこの稀な疾患の診断には、依然として感度の低い指標であることが示唆される。 現在までのところ、PCの原因となるカンジダ属菌に関するデータはほとんどない。 我々のシリーズでは、様々な非アルビカンスカンジダ種は、カンジダ・アルビカンスよりもPCを引き起こしやすいとは思われなかったことに注目されたい。 第一に、我々は選択した異種のがん患者群において、好中球減少症の有無、全身性ステロイドの使用、組織学的パターンなど、他の潜在的に重要な臨床パラメータを検証していないことである。 さらに、がんと肺炎を併発し、死亡または死後検査を受けなかった患者における喀痰培養またはBAL培養の診断的有用性については検討しなかった。 さらに、剖検時のPCの存在が臨床的に重要であるか、単なる偶発的な所見であるかは判断していない。 死亡に寄与しないPCの剖検所見は、癌患者の大規模な剖検研究で報告されている。

、

.

、

.

,

,

3d ed.

Lippincott Williams & Wilkins(pg..

–

）

、

、

、他、