シェア
By Emily Littlejohn, DO, MPH
25歳女性、全身性エリテマトーデス（SLE）のクラスIVループス腎炎が発現しています。 脳ループス、抗リン脂質症候群、溶血性貧血、口腔内潰瘍、脱毛症、関節炎などの症状があり、経過観察のため当院を受診した。 現在，プレドニゾン，ヒドロキシクロロキン，リツキシマブの静脈内注射を行い，最終投与はこの来院の2カ月前であった．
来院時、患者は寒気を感じ、筋肉痛と胃腸の不調を訴えた。 バイタルサインでは、130回/分の頻脈、38.6℃の体温が確認された。 血液検査では、血沈（ESR）とCRPが上昇し、ヘモグロビンと血小板は安定しているものの白血球減少が認められました。 ESR：CRP比を用いる
リウマチ性疾患やその治療により、患者はしばしば感染症のリスクが高まります。 そのため、私たちは感染症の兆候や症状について常に注意を払い、問い合わせをしています。 ここに、リウマチ専門医が直面する最も一般的なジレンマがある。それは、リウマチ性疾患を持つ患者の発熱の原因を見分けることである。
ループス患者における発熱の原因を解明するためのツールを医師に提供する研究は、現在も進行中です。 抗二本鎖DNA抗体、補体、全血球数などのSLE活性測定は有用ですが、これらの測定は常にループスの活性に追従したり変化するわけではなく、感染症の設定では確かに異常となることがあります。 興味深いことに、SLEではESRの上昇が疾患の悪化と強く関連しているのに対し、CRP値は抗二本鎖DNA抗体や補体レベルなどの疾患活動性のマーカーと相関する傾向がありません。 SLE患者のCRP反応の鈍化は、ループス患者で高発現しているインターフェロン-aという分子が、肝細胞のCRPプロモーター活性とCRP分泌を阻害することによるのかもしれません。
ESRはループスの活動性と感染の両方で上昇するので、ループスの再燃と感染を区別するためには単独では非特異的すぎるのです。 SLE患者における>6.0mg/dlのCRP値は感染プロセスと関連しており、SLE感染では感染のないSLEフレアと比較して高いCRP値が観察されています。 フレア時にCRPが上昇する場合、漿膜炎（胸膜炎、心膜炎、肺炎）のフレア、腎炎や筋炎を伴うフレアは他のタイプのSLEフレアに比べ有意に高いCRPを示します。
最近Lupusに掲載された論文では、発熱を呈するループス患者における感染とフレアの区別におけるESR：CRP比の有用性を評価するために、SLE患者の入院の医療記録レビューを実施した。
この研究の対象となる入院は、患者が>37.9℃（100.3°F）の温度を呈した、あるいは入院時に主訴として自覚症状の発熱があったものである。 入院時に収集したのは、患者の症状、感染症ワークアップ（X線、血液培養、尿培養）、基礎検査（全血球計算など）、ESR、CRPなどの臨床検査データです。
その結果、フレアと感染の患者でESR値は同程度であることがわかりました。 CRP値はフレアと比較して感染症で有意に高かった（表）。 ESR：CRP比はフレアと正の相関があり、ESR：CRP比が1単位増加するごとに、発熱の病因がSLEフレアとされる確率が13％増加し、感染症とされた。 ESR:CRPの比率によってフレアと感染の割合は異なり（表と図）、比率が2以下の場合は感染が優勢であり、比率が15以上の場合はフレアが優勢だった（P = 0.000）。 フレアのエピソードと感染のエピソードに対応する非特異的な炎症マーカー。 赤血球沈降速度（ESR）：CRP（CRP）比（≦2、2-15、≧15に分類）によるフレア対感染症の相対的頻度。 ESR：CRP比により、フレアと感染症の分布に有意差が認められた（P＝0.000）。
ESR:CRP比はどのように治療を導いたか
患者は速やかに入院し、血液検査でESR27mm/hr（正常範囲0-20mm/hr）、CRP 2.3mg/dL（ 正常< 0.9mg/dL ）と高く、ESR：CRP比11.7と判明しました。 補体も正常であり，抗二本鎖DNA抗体も正常であった． 全血球計算では，白血球減少，リンパ球減少，好中球減少がみられた． 血液培養からメチシリン耐性表皮ブドウ球菌が検出され、抗生物質の静脈内投与を行ったところ、発熱が止まり、細胞減少も正常化した。 入院時の血液検査は解釈が難しく、感染とSLEフレアの両方が強く疑われた。 ESR：CRP比は、臨床的洞察力を導き、高用量のグルココルチコイドやその他の免疫抑制的なSLE治療薬の使用を遅らせるのに役立つツールでした」
感染症の治療と再燃の間のこの不安定な状況は、リウマチ医にとって珍しいものではありません。 ESR：CRP比の有用性を分析することで、この一般的な臨床上の難問における管理の指針となる、潜在的に有用なツールに光を当てたいと考えています」
Dr. Littlejohnはリウマチ・免疫疾患部門のスタッフです。