Kezelés / kezelés
A koszorúér-betegség kezelése a beteg tüneteitől és klinikai megjelenésétől függ. A kezelés az anginás tünetek kontrollálására szolgáló gyógyszeres kezeléstől az akut beavatkozásig, a koszorúér stenteléséig terjedhet. Az instabil anginával és NSTEMI-vel jelentkező betegek sürgős kivizsgálást igényelnek – a klinikusnak azonnali fájdalomcsillapítást kell kezdeményeznie morfiummal és nitroglicerinnel, valamint antikoagulációt heparinnal és trombocitaellenes szerekkel (aszpirin vagy klopidogrél). Továbbá, ha a betegek STEMI-vel jelentkeznek, a kezdeti stabilizálás mellett sürgős revaszkularizációra van szükség. Továbbá az instabil angina pectorisban és NSTEMI-ben szenvedő, jelentős kockázati tényezőkkel rendelkező betegek esetében a kockázatértékelés alapján kell eldönteni, hogy indokolt-e a szívkatéterezés.
A spektrum másik végén, a stabil anginával járóbetegként jelentkező betegek esetében a kezelés fő célja a betegség tüneteinek enyhítése és a koszorúér-betegséggel kapcsolatos további szövődmények megelőzése. Fájdalomcsillapításra az olyan antianginális szerek, mint a nitroglicerin, a béta-blokkolók és a kalciumcsatorna-blokkolók jelentenek terápiás lehetőséget. A béta-blokkolók negatív kronotróp és ionotróp hatással rendelkeznek, és csökkentik a szív munkaterhelését azáltal, hogy csökkentik az oxigénigényt és mérséklik a vérnyomást. Továbbá antitrombotikus terápiát (aszpirin vagy klopidogrél) alkalmaznak a vérlemezkék aggregációjának csökkentésére, ami a CAD egyik legfontosabb patológiája. Az ACE-gátlók és az angiotenzin II receptor antagonisták vérnyomáscsökkentő gyógyszerek, amelyek ellazítják az ereket és a vérnyomás csökkenését okozzák. Ez a csökkenés csökkenti a nyomást a szív kamráiban. A szívelégtelenségben szenvedő CAD-betegek esetében ezek a gyógyszerek csökkentik a szövődmények kockázatát, és így javítják a várható élettartamot. A megelőzés nagy szerepet játszik a koszorúér-betegség kezelésében.
Primer prevenció
A kockázati tényezők korai felismerése és az elsődleges megelőzés jelentősen csökkentette a CAD-hez kapcsolódó morbiditást és mortalitást. A kockázatfelmérés és a megelőző terápia együttes megbeszélés és döntés, amelynek a beteg és orvosa között kell megtörténnie. Az ACC/AHA 2019 ajánlja a kockázati rétegzést a 10 évesASCVD-kockázat kiszámításával, a Pooled Cohort Equation (PCE) segítségével. A 40 és 75 év közötti felnőtteknél, akiknek nincs jelentős CAD-előzménye, a 10 éves kockázatnak minden vizit részét kell képeznie. A 20 és 39 év közötti felnőttek esetében ésszerű a 10 éves ASCVD-kockázatot legalább négy-hatévente felmérni. Az ASCVD-pontszámok alapján a 10 éves kockázat besorolható alacsony kockázatú (5%-nál kisebb), határeseti kockázatú (5-7,5%), közepes kockázatú (7,5-20%) és magas kockázatú (20%-nál nagyobb) kategóriába. A kardiovaszkuláris kockázati tényezők csökkentéséhez elengedhetetlen az életmód módosítása étrenddel, testmozgással és dohányzásról való leszokással. A magas vérnyomás, a cukorbetegség és a hiperlipidémia további kontrollja elengedhetetlen a CAD
Diéta
A koszorúér-betegség kockázatának csökkentéséhez jelentősen hozzájárul az étrend. Az ACC/AHA 2019 szerint a növényi alapú mediterrán étrend (magas zöldség-, gyümölcs-, hüvelyes-, diófélék-, teljes kiőrlésű gabonafélék- és haltartalommal) erősen ajánlott. A telített zsírok étrendi egyszeresen és többszörösen telítetlen zsírokkal való helyettesítése előnyösnek bizonyult a szív- és érrendszeri kockázatok csökkentése szempontjából. Emellett az étrendi nátriumcsökkentés a DASH-vizsgálat szerint csökkenti a vérnyomást és a szív- és érrendszeri események kockázatát. Másfelől a cukorral édesített és mesterséges édesítőszerekről kimutatták, hogy növelik a cukorbetegség kockázatát, ami a 10 éves ASCVD kockázat növekedéséhez vezet. Ezenkívül a transzzsírok fokozott bevitele is korrelál a megnövekedett ASCVD-kockázattal.
Fizikai aktivitás, testmozgás és testsúlycsökkentés
A fizikai aktivitás ugyancsak előnyös a CAD-kockázat csökkentése szempontjából. Heti legalább 150 perc mérsékelt intenzitású, illetve heti 75 percnél több erőteljes intenzitású fizikai tevékenység hasznos. A mérsékelt aktivitások közé tartozik az élénk séta (2,4-4 mérföld/óra), a kerékpározás (5-9 mérföld/óra), az aktív jóga és a szabadidős úszás, míg az erőteljes aktivitások közé tartozik a kocogás/futás, kerékpározás (több mint 10 mérföld/óra), teniszezés, úszás stb.
Az egyént túlsúlyosnak diagnosztizálják, ha a testtömegindex (BMI) 25-29,8 kg/m^2 között van, és elhízottnak, ha a BMI legalább 30 kg/m^2. Mind a túlsúly, mind az elhízás állapota növeli az ASCVD kockázatát a normál testsúlyhoz képest. Az ajánlások közé tartozik a BMI éves kiszámítása és az életmód módosítása, beleértve a kalóriaszűkítést és a testsúlycsökkentést, a BMI-értékek alapján. A testsúlycsökkentés következetesen javítja az ASCVD-kockázati profilt. Erős ajánlások közé tartozik a magas szintű fizikai aktivitás (heti 200-300 perc), az alacsony kalóriatartalmú étrend (800-1500 kcal/nap), és ha lehetséges, a testsúlycsökkentő fenntartó programok.
Dohányzás
A dohányzás az USA-ban a megelőzhető halálozások vezető okai közé tartozik, és a CAD jelentős kockázati tényezője is. A dohányzás minden felnőttnél minden alapellátási látogatás alkalmával felmérést igényel. Minden klinikai találkozás alkalmával három-tíz perces állapotfelmérést kell végezni a leszokásra vonatkozó tanácsadással együtt. Mindenkinek, aki dohányt használ, az egészségügyi szolgáltatóknak segítséget kell nyújtaniuk a leszokásra való felkészültséghez, viselkedési és farmakológiai beavatkozásokkal. A nikotinpótló terápia elérhető tapaszok, rágógumik, cukorkák, orrspray és orális inhalátorok formájában. Más gyógyszereket, például bupropiont és vareniklint is alkalmaznak a dohányzásról való leszokás elősegítésére.
Hypertónia kezelése
A magas vérnyomás jelenlegi definíciója a 130 mm Hg-nál nagyobb vagy azzal egyenlő szisztolés vérnyomás (BP) és a 80 mm Hg-nál nagyobb vagy azzal egyenlő diasztolés vérnyomás (BP). Az 1. stádiumú hipertónia meghatározása: 130 és 139 közötti szisztolés vérnyomás és 80 és 89 közötti diasztolés vérnyomás. Hasonlóképpen, a 2. stádiumú hipertónia az, amikor a szisztolés vérnyomás nagyobb vagy egyenlő 140-nél és a diasztolés vérnyomás nagyobb vagy egyenlő 90-nél.
A vérnyomás 10 éves ASCVD-kockázati pontszámának használata a hipertónia kezelésének irányítására szolgál. Kezdetben nem farmakológiai intézkedések, diéta és testmozgás javasolt az 1. stádiumú hipertóniában (130-139/80-89) szenvedő felnőtteknél, akiknél a 10 éves ASCVD-kockázat 10% alatt van. Ha azonban a 10 éves ASCVD-kockázat 10% feletti az 1. stádiumú hipertónia esetén, a farmakológiai kezelés a nem farmakológiai intézkedésekkel együtt a javasolt megközelítés. A 2. stádiumú hipertónia esetén a klinikusnak farmakológiai kezelést kell kezdeményeznie, nem farmakológiai beavatkozásokkal együtt.
A nem farmakológiai beavatkozások az életmódbeli módosítások, amelyek magukban foglalják az étrend és a testmozgás megváltoztatását. A DASH-diétás mintához hasonló szívbarát étrend, amely gyümölcsökben, zöldségekben, teljes kiőrlésű gabonákban és alacsony zsírtartalmú tejtermékekben gazdag, csökkentett telített zsírtartalommal, körülbelül 11 mm Hg-mal csökkentené a szisztolés vérnyomást. Hasonlóképpen, az étrendi nátrium 1000-1500 mg/napra történő csökkentése és az étrendi kálium 3500-5000 mg/dl-re történő növelése káliumban gazdag élelmiszerek fogyasztásával körülbelül 5 ponttal csökkentheti a szisztolés vérnyomást.
A testsúlycsökkentés szintén pozitív hatással van a vérnyomás csökkentésére. Túlsúlyos felnőttek esetében a testsúly egy kg-os csökkentése egy mm Hg-mal csökkentheti a szisztolés vérnyomást. Továbbá az olyan fizikai tevékenységek, mint a heti 90-150 perces aerobic-gyakorlatok és a pulzusszám-tartalék 65-75%-ra való növelése 5-8 mmHg-mal csökkentené a szisztolés vérnyomást. Azok számára, akik a dinamikus ellenállás-edzést részesítik előnyben, a heti 90-150 perces, összesen hat gyakorlatot, három sorozatot és gyakorlatonként 10 ismétlést tartalmazó edzés körülbelül 5-8 Hgmm-rel csökkentené a szisztolés vérnyomást. Más gyakorlatformák, mint például az izometrikus ellenállás (pl. négy ismétlés 2 perces kézfogás 2 percig, közte 1 perc pihenővel), 30-40%-os maximális akaratlagos összehúzódás és heti három alkalom 8-10 héten keresztül körülbelül 4 mmHg-rel csökkentené a szisztolés vérnyomást.
Az alkoholfogyasztás csökkentése szintén vérnyomáscsökkentő hatású. A jelenlegi ajánlások szerint a férfiaknak naponta legfeljebb két italt, a nőknek pedig naponta legfeljebb egy italt szabad inniuk. Ez körülbelül 4 mm Hg-mal segítene csökkenteni a szisztolés vérnyomást.
2-es típusú cukorbetegség (DM)
A 2-es típusú cukorbetegséget akkor kategorizáljuk, ha a hemoglobin A1c (HbA1c) nagyobb, mint 6,5 %. A 2-es típusú diabetes mellitus szorosan összefügg a mozgásszegény életmóddal, a táplálkozási szokásokkal, a fizikai aktivitással és a testtömeggel. Az Egyesült Államokban a cukorbeteg felnőttek 12 %-ának 90-95 %-a 2-es típusú diabetes mellitusban szenved. Ez az egyik legfontosabb kardiovaszkuláris rizikófaktor.
Előzetesen a diétás étrend módosítása szívbarát étrenddel (mint a fent említett mediterrán és DASH-diéta) és fizikai aktivitással (legalább 150 perc/hét mérsékelt vagy erőteljes testmozgás) javasolt. Ezen kívül súlycsökkentés ajánlott, ha az egyén túlsúlyos vagy elhízott. A metformin szintén megfontolandó a 2. típusú DM első vonalbeli terápiájaként a glikémiás index javítása és a kardiovaszkuláris kockázat csökkentése érdekében. Ha a HbA1c-érték életmódváltás és metformin mellett is 7% fölött marad, akkor megfontolható az SGLT-2-gátlók vagy GLP-1-agonisták hozzáadása, mivel ezek bizonyítottan csökkentik az ASCVD-kockázatot.
Statin alkalmazása
Mérsékelt intenzitású sztatin alkalmazása ajánlott minden 40-75 év közötti, 2. típusú DM-ben szenvedő betegnek, függetlenül a koleszterinszintektől és az ASCVD-kockázattól. Ebben a korcsoportban a 190-et meghaladó alacsony sűrűségű lipoprotein (LDL) értékű betegek esetében magas vagy maximálisan tolerálható intenzitású statin ajánlott. A cukorbetegség és az LDL-értékek mellett a 10 éves ASCVD-kockázatnak kell irányadónak lennie a sztatinok alkalmazásánál. Ha a 10 éves ASCVD-kockázat magas (20%-nál nagyobb), az LDL több mint 50%-os csökkentése érdekében a maximálisan tolerálható intenzitású sztatint kell alkalmazni. Közepes kockázat esetén (7,5% és 20% között) közepes intenzitású sztatin ajánlott az LDL legalább 30%-os csökkentésére. A statin beindításáról szóló megbeszélést azokkal a betegekkel kell kezdeni, akiknél a kockázat határeset (5% és 7,5% között), és vannak kockázatnövelő tényezők.
A döntés további irányítására a koszorúér-kalcium (CAC) pontozást kell használni, amennyiben a 10 éves ASCVD-kockázat értékelése alapján nem lehet döntést hozni, különösen a határeset vagy a közepes kockázatú betegek esetében. Ha a CAC-pontszám 0-nál kisebb, és nincsenek kockázati feltételek, akkor a statinterápia fenntartása indokolt, ha pedig a CAC-pontszám 100 felett van, akkor a statinterápia megkezdése indokolt. Az 1 és 99 közötti CAC-pontszám a statin alkalmazása mellett szól, különösen, ha a beteg 55 éves vagy idősebb.
A 20 és 39 év közötti betegek esetében az ACC/AHA a CAD életkori kockázatának megállapítását ajánlja az életmódváltás ösztönzése érdekében. A sztatinnal való kezelés megfontolandó, ha a családban jelentős korai ASCVD előfordulása áll fenn, és az LDL értéke 160-nál nagyobb vagy egyenlő. A 75 évnél idősebb betegek esetében a statinterápia megkezdését vagy folytatását a beteg és az orvos közötti megbeszélések, a rizikófaktorok értékelése és a mellékhatások szempontjából kell megvizsgálni.
Aspirin
Aspirin antitrombotikus hatású, és a vérlemezkékhez való irreverzibilis kötődés révén csökkenti a kardiovaszkuláris betegségek kockázatát. Az alacsony dózisú aszpirin (75-100 mg szájon át) primer prevencióra történő alkalmazása azonban az utóbbi időben egyre ellentmondásosabbá válik. A korábbi amerikai irányelvek jelentős ASCVD kockázati tényezők fennállása esetén javasolták az aszpirint elsődleges megelőzésre. Az ACC/AHA 2019-es friss irányelvei szerint azonban az aszpirin alkalmazása megfontolható olyan betegeknél (40 és 70 év közöttiek), akiknek jelentős kardiovaszkuláris kockázati tényezői vannak, és nincs vérzésveszélyük. Az ajánlás erőssége viszonylag gyengébb, és alapos értékelésre van szükség a kockázat/haszon értékelésével. Az elsődleges megelőzésre vonatkozó ezen irányelveket egyéni betegalapon kell értékelni, és a kockázat versus elemzésnek mindig az orvos legjobb klinikai megítélésén kell alapulnia.
Szekunder megelőzés
A másodlagos megelőzés a betegség további károsodásának és progressziójának megelőzésére irányuló terápia, miután a betegnél szív- és érrendszeri betegséget diagnosztizáltak, beleértve a koszorúér-, agyi ér- vagy perifériás artériás betegséget. Az irányelvek némileg hasonlóak az elsődleges megelőzéshez, beleértve a fentiekben tárgyalt étrendet, testmozgást és dohányzásról való leszokást.
A másodlagos megelőzés nagy részét képezi a farmakológiai terápia is. Az elsődleges megelőzéssel ellentétben az antitrombotikus terápia (alacsony dózisú aszpirin) erősen ajánlott, hacsak nem ellenjavallt. Az aszpirinre intoleráns vagy allergiás betegek számára a napi 75 mg clopidogrel ajánlott. A vérnyomást minden koszorúér-betegségben és 1. stádiumú magas vérnyomásban szenvedő betegnél csökkenteni kell mind nem farmakológiai, mind farmakológiai terápiával. A cukorbetegeknél a metformin továbbra is az első vonalbeli terápia a másodlagos megelőzésben. A nagy intenzitású vagy maximálisan tolerálható statin a szekunder prevenció része, a lipidszintektől függetlenül, ameddig a beteg tolerálja, és a cél a 70 alatti LDL elérése.