KUTATÁSI POLITIKA FEJLŐDÉSE
Az elmúlt években jelentős figyelmet fordítottak a nők és férfiak közötti különbségekre és hasonlóságokra (1) társadalmi szinten az egyéni viselkedésmódokat értékelő kutatók, életmód és a környezet befolyásolja az egyén biológiai fejlődését és egészségét, valamint (2) a teljes szervezet szintjén az ember alkotó szerveit és rendszereit vizsgáló klinikusok és alkalmazott kutatók. A tudósok azonban sokkal kevesebb figyelmet fordítottak e különbségek közvetlen és szándékos vizsgálatára az alapvető sejt- és molekuláris szinteken. Ahol rendelkezésre állnak adatok, azok gyakran más kutatások melléktermékei voltak. Történelmileg a kutatóközösség azt feltételezte, hogy a reproduktív rendszeren túl ilyen különbségek nem léteznek, vagy nem relevánsak. (Egy példa erre a kutatásban használt sejtek és szövetek eredetének neme figyelembevételének hiánya.)
A férfiak és nők együttes vizsgálata a nemi különbségek feltárása érdekében nem bevett szokás a tudományos gyakorlatban. A második világháború óta és egészen a közelmúltig a klinikai kutatásokat elsősorban férfiakkal végezték. Amint azt az alábbiakban ismertetjük, mind koncepcionális, mind gyakorlati akadályai voltak a nők bevonásának, valamint az a tendencia, hogy a lehetséges tudományos felismeréseket eredményező nemi különbségeket inkább alábecsülik, mintsem kiemelik. Ennek eredményeképpen az orvosi közösség nem rendelkezik hasznos, összehasonlítható adatokkal az olyan állapotokról, amelyek aránytalanul gyakran fordulnak elő, amelyek másképp jelentkeznek, vagy amelyek eltérő megközelítést igényelnek a diagnózis és a kezelés során a férfiak és a nők esetében. Sokáig azt feltételezték, hogy a férfiak, különösen a kaukázusi férfiak jelentik a “normát” vagy a “standardot”, és a nőket hajlamosak voltak “deviánsnak vagy problematikusnak tekinteni, még a mindkét nemet érintő betegségek tanulmányozása során is” (Institute of Medicine, 1994, 8. o.). Sajnos, bár egyes jelentések ma már a férfiakat és a nőket különbözőként, de egyformán “normálisként” kezelik, a jelenlegi orvosi szakirodalomban még mindig megtalálható az a szokás, hogy a férfiakat tekintik normának vagy alapnak (Nicolette, 2000).
Az elmúlt évtizedekben a női egészségügyi mozgalom sikeresen dolgozott azon, hogy elérje a nők egészségével kapcsolatos kutatások számának jelentős növekedését. A kritikusok azzal érvelnek, hogy az ilyen kutatások többsége a reproduktív egészségre összpontosított. Mások azt állítják, hogy az inga túlságosan a nőkre összpontosító tanulmányok irányába lendült, és a kutatók ma már kizárólag nőkre vonatkozó adatokat gyűjtenek anélkül, hogy a férfiakra vonatkozó megfelelő adatokat is figyelembe vennék. Mindazonáltal a biológia nemi alapú különbségeinek tanulmányozása mind a férfiak, mind a nők egészségére nézve hasznos információkat hozott.
A nők klinikai vizsgálatokból való kizárásának indoklása részben a nők védelmére irányuló erőfeszítésekből eredt. Az emberi kutatás alanyainak védelme a második világháború után politikai kérdéssé vált, amikor 1949-ben kiadták a Nürnbergi Etikai Kódexet, amely felvázolta az alapvető erkölcsi, etikai és jogi követelményeket az emberi alanyokkal végzett kutatások során (McCarthy, 1994; U.S. Government Printing Office, 1949). Ez a mérföldkőnek számító dokumentum egy sor protekcionista irányelvhez vezetett, beleértve az Egyesült Államok Közegészségügyi Szolgálata által 1966-ban kiadott emberi alanyok védelmét, amelyet többször is felülvizsgáltak, és amelyet végül 1971-ben az egész Egyesült Államok Egészségügyi, Oktatási és Jóléti Minisztériumának irányelveként írtak újra és tettek közzé, majd 1974-ben ismét, szigorúbb szövetségi szabályozással (45 CFR 46, 1974. május 30.).
Ezeket az erőfeszítéseket egy sor riasztó mellékhatás ösztönözte, beleértve a thalidomid és a dietilstilbesztrol (DES) által okozottakat, valamint a visszaélésszerű és etikátlan kutatási gyakorlatok leleplezése, mint például a Tuskegee szifilisz-kutatás és az U.S. (Institute of Medicine, 1993, 1994).
Bár e rendelkezések egyike sem zárta ki az egyes alcsoportokat a klinikai kutatásból, az irányelvek kimondták, hogy a fizikai, mentális vagy szociális körülmények miatt kiszolgáltatott alanyokat nem szabad kihasználni. Ezért kevés nőt vontak be, mivel a terhes nőket és magzataikat a “veszélyeztetett populációk” kategóriájába sorolták (45 CFR 46, B alrész; Institute of Medicine, 1994). Így, bár a thalidomid és a DES incidensek nem kapcsolódtak a nők klinikai vizsgálatokban való részvételéhez, elősegítették az ellenérzést, hogy olyan nőket vonjanak be a gyógyszerekkel kapcsolatos kutatásokba, akik terhesek voltak vagy terhesek lehetnek (Institute of Medicine, 1994). (Bár mind a talidomidot, mind a DES-t sikeresen tesztelték klinikai vizsgálatokban, a mellékhatások csak akkor váltak nyilvánvalóvá, amikor a jóváhagyott gyógyszereket széles körben használták terhes nők, akik nem tartoztak a klinikai vizsgálati populációhoz.)
1977-ben az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (PDA) irányelveket adott ki, amelyekben azt javasolta, hogy a gyógyszergyártók zárják ki a szülőképes korban lévő nőket az I. fázisú klinikai vizsgálatokból (egészséges alanyokon végzett vizsgálatok egy új gyógyszer biztonságosságának értékelésére) (U.S. Food and Drug Administration, 1977). Ezenkívül az Egyesült Államok Egészségügyi és Emberi Szolgálatok Minisztériuma 1991-ben megállapította, hogy “terhes nő nem vehet részt kísérleti alanyként egy tevékenységben… kivéve, ha a tevékenység célja az anya egészségügyi szükségleteinek kielégítése, és a magzatot csak az ilyen szükségletek eléréséhez szükséges minimális mértékben veszélyeztetik” (45 CFR 46.207).
Tudományos szempontból a nőket kizárták a klinikai kutatások résztvevőiként, mert (1) a klinikai kutatók körében általános volt az a meggyőződés, hogy a férfiak és a nők a legtöbb helyzetben nem fognak jelentősen különbözni a kezelésre adott válaszban, és (2) a nők bevonása további változókat vezet be (hormonális ciklusok formájában), és csökkenti a vizsgálati populáció homogenitását (Institute of Medicine, 1994). Ironikus módon, még akkor is, amikor elismerték, hogy a női hormonális ciklus jelentős zavaró változó, és a vizsgált anyagok kiszámíthatatlanul reagálhatnak a hormonális ingadozásokra, mégis széles körben úgy vélték, hogy a férfiak és a nők eléggé hasonlóak ahhoz, hogy ezután elfogadható legyen a nőket olyan terápiákkal kezelni, amelyeket kizárólag a férfiakkal mint kutatási alanyokkal végzett vizsgálatok eredményei alapján fejlesztettek ki (Haseltine és Jacobson, 1997).
A kirekesztés politikája az 1980-as évek közepén is folytatódott, amikor 1985-ben az Egyesült Államok közegészségügyi szolgálatának a nők egészségügyi kérdéseivel foglalkozó munkacsoportja arra a következtetésre jutott, hogy a nők egészségügyi ellátását és a nők számára elérhető egészségügyi információk minőségét veszélyeztette a nők egészségével kapcsolatos kutatások történelmi hiánya (U.S. Public Health Service, 1985). Válaszul az NIH 1986-ban új politikát adott ki, amely ösztönözte a nők bevonását a klinikai kutatásokba, kérte a nők kizárásának indoklását, és javasolta az adatok értékelését a nemek szerinti különbségek szempontjából. Az Egyesült Államok Általános Számviteli Hivatala (GAO) 1990-es vizsgálata azonban megállapította, hogy az irányelveket nem hajtották végre rendszeresen (U.S. General Accounting Office, 1990).
Mivel a kormány és a közvélemény érdeklődése a vizsgálati populációk összetétele iránt fokozódott, az NIH új hivatalt hozott létre, a Női Egészségkutatási Hivatalt (ORWH), és szigorúbb politikai nyilatkozatot adott ki a nők és kisebbségek klinikai vizsgálatokba való bevonásáról. 1993-ban, a National Institutes of Health Revitalization Act (P.L. 103-43) elfogadásával az ORWH-t törvényi felhatalmazással látták el, és a nők és kisebbségek bevonására vonatkozó iránymutatások törvényerőre emelkedtek. Ugyanebben az évben az FDA feloldotta a szülőképes korban lévő nők I. fázisú klinikai vizsgálatokba való bevonására vonatkozó 1977-es korlátozásokat, és ösztönözte a klinikai adatok nemek szerinti elemzését, de nem követelte meg mindkét nem bevonását a klinikai vizsgálatokba (Merkatz és mtsi., 1993). 1998-ban az FDA közzétette a végleges szabályozást, Investigational New Drug Applications and New Drug Applications (Vizsgálati új gyógyszerek iránti kérelmek és új gyógyszerek iránti kérelmek) (U.S. Department of Health and Human Services, 1998). Ez a szabály lehetővé teszi az ügynökség számára, hogy megtagadjon minden olyan új gyógyszerkérelem benyújtását, amely nem elemzi megfelelően a biztonságossági és hatékonysági adatokat nemek szerint.
A GAO 2000-ben újraértékelte a NIH által a nők egészségével kapcsolatos kutatások terén elért eredményeket az 1990-es GAO-jelentés közzététele óta eltelt évtizedben. A GAO arról számolt be, hogy az NIH “jelentős előrelépést tett a nők klinikai kutatásba való bevonására vonatkozó megerősített politika végrehajtása terén”, a nők és kisebbségek bevonását a tudományos érdemek kérdéseként kezelve az extramurális kutatások felülvizsgálati folyamatában (U.S. General Accounting Office, 2000, 2. o.). A GAO jelentése azonban megjegyezte, hogy kevesebb előrelépés történt az adatok nemek szerinti elemzésének ösztönzése terén.
A NIH egyetértett a GAO általános következtetésével. Azzal a kritikával kapcsolatban, hogy az NIH nem biztosította az adatok nemek szerinti elemzését, az NIH aggodalmát fejezte ki amiatt, hogy a GAO az új követelmények bevezetése előtt végzett kutatásokon alapuló, még nem publikált jelentéseket is bevont a felülvizsgálatba (Kirschstein, 2000). A GAO ellenőrzésében említett jelentések (amelyeket később közzétettek ) 1993 és 1998 között, válogatott folyóiratokban megjelent cikkeket vizsgáltak, és megállapították, hogy a nők klinikai vizsgálatokba való bevonására vonatkozó 1993-as felhatalmazás alapján finanszírozott kutatásokból kevés, vagy egyáltalán semmilyen adat nem állt rendelkezésre, illetve nem jelent meg ebben az időszakban (Pinn, 2000).
A nők egészségének kutatására való összpontosítás és a nők klinikai vizsgálatokba való bevonása terén elért haladás ellenére az ilyen kutatásoknak korlátozott értéke lesz, hacsak a mögöttes következményeket – vagyis a férfiak és nők közötti tényleges különbségeket, amelyek miatt az ilyen kutatások olyan kritikusak – nem tanulmányozzák és nem világítják meg szisztematikusan. Egy ilyen kutatás javíthatja a férfiakkal és nőkkel végzett különálló vizsgálatok eredményeinek értelmezési alapját, segíthet tisztázni a lényeges nemi különbségek hiányára vonatkozó megállapításokat, és javaslatot tehet a nemi különbségek feltárása esetén követendő mechanizmusokra. A mechanisztikus magyarázatok rendelkezésre állása a jelenlegi ismeretek hatékony felhasználása szempontjából is döntő fontosságú, vagyis annak jelzése, hogy a csak férfi vagy csak női populációval végzett meglévő kutatások hol a legvalószínűbb, illetve legkevésbé valószínű, hogy közvetlenül alkalmazhatóak mindkét nemre.
.