Mit minden klinikusnak tudnia kell

Klinikai jellemzői és előfordulása

A magzati tachycardia meghatározása: 160-180 ütés/perc (bpm) feletti szívfrekvencia. Ez a gyors ütem lehet szabályos vagy szabálytalan ritmusú, amely lehet szakaszos vagy tartós. A tartós magzati tachyarrhythmia ritkán fordul elő, a terhességek kevesebb mint 1%-át érinti.

Rizikófaktorok

Számos olyan anyai állapot van, amely növeli a magzati tachycardia valószínűségét. A pajzsmirigy-stimuláló antitestek miatt másodlagosan kialakuló pajzsmirigy túlműködés, a szisztémás fertőzésekhez társuló láz és a kábítószerrel való visszaélés a magzati szívfrekvencia normális tartomány feletti emelkedését eredményezheti. Az asztma kezelésére vagy tokolízisre használt béta-agonisták áthaladhatnak a placentán és magzati tachikardiát okozhatnak. A magzati tachycardia intrauterin fertőzés és chorioamnionitis előjele is lehet, és a magzat anyagcserezavaraihoz társulhat.

A külső tényezőkön kívül a veleszületett szívbetegség is hajlamosítja a magzatot a tachyarrhythmia kialakulására. Az ektopikus verések, még normális magzati szív jelenlétében is, növelik a magzat tartós tachyarrhythmia kialakulásának valószínűségét.

Diagnózis és differenciáldiagnózis

A. A diagnózis felállítása

A magzati tachycardia diagnózisa általában a rendelői auskultáció vagy az ultrahangvizsgálat során kerül felállításra. A 160-180 bpm feletti magzati szívfrekvencia alapos anyai anamnézist és vizsgálatot igényel, kiszűrve a lehetséges kiváltó tényezőket. A kórelőzményben hüvelyi folyadékszivárgás vagy a méh tapintásra jelentkező érzékenység méhen belüli fertőzésre utalhat. A vajúdás alatti magzati tachycardia chorioamnionitisre vagy metabolikus acidémia kialakulására utalhat. Indokolt lehet pajzsmirigyfunkciós vizsgálat, CBC differenciálvizsgálattal, tenyésztési és érzékenységi minták, valamint vizelet-toxikológiai szűrés.

A magzat átfogó anatómiai felmérését kell elvégezni, különös tekintettel a szív szűrővizsgálati nézeteire. A jelentős tachyarrhythmia hydrops kialakulásához vezethet, ezért a perikardiális, pleurális, aszcitikus és szubkután folyadék vizsgálata javallott. (1. ábra) A magzatvíz térfogatát is számszerűsíteni kell, mivel az oligohidramnion membránrepedésre utalhat, míg a polihidramnion gyakran társul tartós tachyarrhythmia következtében fellépő pangásos szívelégtelenséghez.

1. ábra.

Egy részletes magzati echokardiogram is indokolt a frekvencia és a ritmus biztos megállapítása, a normális szívanatómia megerősítése és a tachycardiához kapcsolódó esetleges hemodinamikai következmények értékelése érdekében. A standard kétdimenziós képalkotás és a színes áramlási térképezés mellett az M-mód és az impulzus Doppler kritikus fontosságú a magzati aritmia jellemzésében.

B. Differenciáldiagnózis

Míg a magzati tachycardia diagnózisa egyszerű, a tachycardia jellegének megállapítása gyakran további értékelést és konzultációt igényel a magzati echokardiográfia szakértőjével, például egy anya-magzati orvosszakértővel, radiológussal vagy gyermekkardiológussal. A magzati szinusz tachycardia leggyakrabban az anyai állapotokhoz, például Graves-betegséghez vagy fertőzéshez kapcsolódó, vagy kábítószer-fogyasztás következtében fellépő esetekben fordul elő. A magzati szívfrekvencia általában 200 bpm alatt van, és általában megszűnik, amint a kiváltó állapotot korrigálják vagy az expozíciót megszüntetik. A tachycardia ezen típusában 1:1, pitvari-ventrikuláris vezetés van, amely a sinuscsomóból ered.

Az extra ütéseket ezzel szemben a szív falában lévő ektopikus fókuszok váltják ki, és a magzati szívfrekvencia szabálytalan ritmusát eredményezik. A korai pitvari összehúzódások (PAC) és a korai kamrai összehúzódások (PVC) a terhességek 1-2%-át érintik, és a méhen belül észlelt ritmuszavarok több mint 90%-áért felelősek, a pitvari extraszisztolák a leggyakoribbak. (2. ábra és 3. ábra) A vártnál korábban lépnek fel az extrahangok, amelyeket kamrai kontrakció követhet. Az ezt követő pitvari összehúzódás a kompenzációs szünet miatt általában késik.

2. ábra.

3. ábra.

Az ektopikus ütések egyes esetekben szinuszütésekkel párosulhatnak, ami pitvari bigeminia vagy trigeminia kialakulásához vezet. (4. ábra és 5. ábra) Ezek az extra ütések feltehetően a magzati ingerületvezetési rendszer éretlenségének következményei, és a terhességi kor előrehaladtával általában spontán megszűnnek. Ennek eredményeképpen, az ezeket a fókuszokat serkentő szívfejlődési rendellenességek vagy tumorok hiányában az extrasystolákat jóindulatúnak, jól tolerálhatónak tekintik, és általában nem igényelnek méhen belüli kezelést. (6. ábra és 7. ábra) Az esetek 2-3%-ában azonban klinikailag jelentős aritmiává fejlődik.

4. ábra.

5. ábra.

6. ábra.

7. ábra.

A tachyarrhythmiák, mint például a szupraventrikuláris tachycardia, a pitvari flutter és a pitvarfibrilláció, általában a magzat sajátosságai, amelyek hátrányosan befolyásolhatják a magzat jólétét. Összességében ezek a súlyos tachyarrhythmiák a terhesség előtt észlelt ritmuszavarok kevesebb mint 10%-át teszik ki. A leggyakoribb tachyarrhythmia a szupraventrikuláris tachycardia (SVT), amely a magzati ritmuszavarok 5%-át teszi ki. Mind az impulzusdoppler, mind az M-módú echokardiográfia használható az SVT felismerésére, amely általában 220-240 bpm pitvari frekvenciájú, 1:1 atrioventricularis vezetéssel. (8. ábra)

8. ábra.

Ez a gyors pitvari reaktiváció egy gyors vezetésű, járulékos pálya eredményeként következik be, amely lehetővé teszi az elektromos aktivitás reentryjét a kamrából a pitvarba. Az SVT lehet tartós vagy intermittáló a gyakori pitvari extrasystolák hatására. A veleszületett szívbetegség az SVT-esetek legfeljebb 5%-ában, a hydrops fetalis pedig 30-50%-ban fordul elő.

Míg az SVT a magzati tachycardia legvalószínűbb belső oka, a pitvarlebegés és a pitvarfibrilláció további lehetőségek. A megkülönböztetés gyakran M-módú echokardiográfia segítségével történik, amely flutter esetén a pitvari összehúzódások jellegzetes fűrészfogas megjelenését, fibrilláció esetén pedig a pitvari aktivitás szabálytalanul szabálytalan megjelenését mutatja. SVT-ben a pitvari és kamrai frekvenciák azonosak; pitvarlebegésben és fibrillációban ezek a frekvenciák a pitvar-kamrai blokk mértékétől függően eltérőek.

Patriális fibrillációban a blokkolt vezetés miatt általában nincs kapcsolat a pitvari és kamrai aktivitás között, pitvarlebegésben pedig 2-1, 3-1 vagy akár 4-1 vezetés is lehet, 300-400 bpm feletti pitvari frekvenciákkal. A pitvari flutter és fibrilláció viszonylag ritka, a kamrai tachyarrhythmiák pedig rendkívül ritkák a magzati SVT-hez képest.

Kezelés

Antepartum

A magzati tachycardia külső okait fel kell ismerni és megfelelően kell kezelni. Az anyai hyperthyreosis okozta szinusz tachycardia kezelhető pajzsmirigyellenes gyógyszerekkel, például metimazollal. Antibiotikumokra van szükség az anyai szisztémás fertőzések esetén, és paracetamol rövid távon alkalmazható az anyai láz csökkentésére, majd a magzati szívfrekvencia normalizálására. Minden olyan gyógyszert, amely szinuszos tachikardiát idézhet elő, szintén abba kell hagyni. Sajnos a chorioamnionitisszel járó intrauterin fertőzés a szülés kiürítésének indikációja, ami a koraszülés helyett terhességmegszakítást vagy koraszülést eredményezhet.

Noha a PAC-ok és a PVC-k kiválthatják az SVT kialakulását, az esetek többségében jóindulatúak, és nem járnak jelentős következményekkel. Magzati echokardiogramot kell készíteni, ha ezeket az extra ütéseket észlelik, hogy kizárják a társuló szívrendellenességeket és megerősítsék a diagnózist. A dohányzást, az alkoholfogyasztást és a koffeintartalmú termékek fogyasztását ki kell zárni. Ezekben az esetekben 1-2 hetente irodai auskultációval vagy ultrahangvizsgálattal történő sorozatos ellenőrzés ajánlott, amíg nem észlelnek további extrasystolákat. Ha az utóvizsgálatok során magzati tachycardiát fedeznek fel, ismételt magzati echokardiográfia és a gyermekkardiológiával való konzultáció javasolt.

Az extrasystolákkal ellentétben a magzati tachyarrhythmiák a terhességi kortól, az egyidejűleg fennálló veleszületett szívbetegségtől és a hemodinamikai károsodás kockázatától függően beavatkozást igényelhetnek. Ez a kockázat függ a magzati szívfrekvenciától, a tachyarrhythmia típusától és attól, hogy az intermittáló vagy tartós. A hydrops jelenléte azt jelzi, hogy a tachyarrhythmia nem jól tolerálható, és a terhességi kor alapján megfontolandó a gyógyszeres kezelés vagy a szülés. Ha súlyos szívhibák is jelen vannak, és a prognózis rossz, a várandós kezelés kívánatos lehet a beteg és családja számára

Hemodinamikai kompromisszum és hydrops hiányában a várandós kezelés intermittáló SVT esetén is indokolt lehet. Az olyan SVT esetében, amely 24 órás megfigyelés alatt az esetek kevesebb mint 50%-ában fordul elő, a spontán megszűnés napok és hetek alatt gyakori. Azonban gyakori újraértékelésekre van szükség a tartós SVT-vé való átalakulás kizárásához, ezért sok beteg és gyakorló orvos a gyógyszeres terápia folytatása mellett dönt, ha távol van a terminustól. A normál szinuszritmusra való in utero konverzióhoz antiaritmiás szerek adása szükséges az anyának.

A magzati SVT kezelésére leggyakrabban használt gyógyszer a digoxin, amelyet 8 óránként 0,25 mg-os adagban adnak az anyának szájon át, hogy az anyai plazmaszint 0,8-2 ng/ml-t érjen el. A digoxin biztonságossága ellenére a felnőtt kardiológussal való konzultáció ajánlott, amikor antiaritmiás szereket írnak fel terhes nőknek. Alapos kardiológiai alapvizsgálat, beleértve az elektrokardiogramot is, indokolt a gyógyszeres kezelés megkezdése utáni későbbi vizsgálatokkal való összehasonlítás céljából. Ez még fontosabb, ha proaritmiás gyógyszereket, például flecanidot vagy procainamidot alkalmaznak. A flecanidot gyakran alkalmazzák másodvonalbeli szerként, ha a digoxin nem eredményez kardioverziót.

A magzati szívfrekvencia 200 bpm alá csökkentése még a szinuszritmus elérése hiányában is csökkenti a hemodinamikai kompromisszum kockázatát. Hydrops esetén a digoxin transzplacentáris átvitele csökken, ezért a flecanidot gyakran alkalmazzák első vonalbeli terápiaként. A szotalol egy másik gyakran alkalmazott másodvonalbeli szer a magzati tachyarrhythmiák kezelésében. Összességében az antiaritmiás gyógyszerek anyának történő adása az esetek 80-90%-ában sikeres kardioverziót eredményez.

Hidropsz esetén azonban ez az arány 65-75%-ra csökken, és még ha a normális szinuszritmus helyre is áll, hetekbe telik, amíg a hidropsz megszűnik. Hasonló kezelési megközelítéseket alkalmaznak pitvari flutter és fibrilláció esetén, de a cél gyakran csak a frekvencia szabályozása, mivel ezeket a tachyarrhythmiákat sokkal nehezebb szinuszritmusra konvertálni.

Intrapartum

Függetlenül attól, hogy a tachycardia oka a magzaton kívülről vagy belülről ered, a magzati tachycardia tartós fennállása a szülésen belüli időszakban korlátozza a magzat vajúdásra adott válaszának nyomon követését a magzat jóllétének biztosítása érdekében. A vajúdás során újonnan jelentkező magzati tachycardia intrauterin fertőzésre vagy magzati acidémiára utalhat, ezért azonnali értékelés, megfontolt beavatkozás és időben történő szülés javallott.

A magzati szinusz tachycardiát okozó, megoldatlan anyai állapotok vagy sikertelenül kezelt magzati tachyarrhythmiák szinte biztosan császármetszést tesznek szükségessé, kivéve, ha egyidejűleg fennálló szívrendellenesség miatt nem terveznek beavatkozást. Vaginális szüléssel járó vajúdási kísérletet lehet fontolóra venni olyan esetekben, amikor spontán vagy gyógyszeresen indukáltan normál szinuszritmusra térnek át. A szülés tervezett módjától függetlenül a tachyarrhythmiák kezelésében jártas neonatológusoknak és gyermekkardiológusoknak rendelkezésre kell állniuk az újszülött azonnali értékeléséhez.

Szülés utáni időszak

A császármetszést igénylő betegeknél normális utókezelés várható, a hüvelyi szülésnél pedig normális utókezelés. Az anyának adott bármilyen antiaritmiás szer abbahagyható. A kötődés és a szoptatás késhet, ha a csecsemő hosszas megfigyelést igényel az újszülött intenzív osztályon és hosszan tartó kórházi kezelést. Összességében normális szülés utáni lefolyás várható.

Szövődmények

A. Az állapot következtében fellépő szövődmények

A magzati tachycardia fő kockázatai a hemodinamikai kompromisszum, a hydrops kialakulása és a méhen belüli magzati halál. E szövődmények elkerülésére a legjobb stratégia a magzati szinusz tachycardiát okozó anyai állapotok azonosítása és kezelése, valamint a magzati tachyarrhythmiát okozó, rossz prognózissal járó jellemzőkkel rendelkező magzati tachyarrhythmiával járó terhességek megszülése vagy a koraszülött terhességek orvosi kezelése. Az intrauterin fertőzés vagy magzati acidémia okozta magzati tachycardia olyan kedvezőtlen kimenetellel járhat, mint az újszülöttkori asphyxia, hipoxi-ischaemiás encephalopathia és agyi bénulás.

B. A kezelés következményeként fellépő szövődmények

A terhesség alatti antiaritmiás szerek alkalmazásának másodlagos következményeiként mind az anyai, mind a magzati káros hatásokról beszámoltak. Míg a PR-intervallum megnyúlása az SVT-ben szenvedő magzatot szinuszritmusra alakíthatja át, ugyanez a hatás káros lehet az egészséges anya számára. A proaritmiás gyógyszerek életveszélyes ritmuszavarokat okozhatnak az anyánál és hirtelen halál eseteit a magzatnál. Az anyai gyógyszeres kezelést igénylő magzati tachyarrhythmiák optimális kezeléséhez gondos gyógyszerválasztás szükséges a gyermek- és felnőttkardiológusokkal konzultálva, valamint mindkét beteg szoros nyomon követése.

Prognózis és kimenetel

A. Anyai és magzati/neonatális kimenetel

A magzati tachycardia által komplikált terhességek kimenetele összefügg a ritmuszavar kiváltó okával. A PAC-ok és a PVC-k jóindulatúak, és a prognózis kiváló. Azokban az esetekben, amikor ezek az extrasystolák SVT-t eredményeznek, és az in utero gyógyszeres terápia sikeres, szintén kedvező kimenetel várható. Ezeknek a csecsemőknek a többségét 12 hónapig antiaritmiás szerekkel kezelik, és körülbelül 80%-uk nem igényel semmilyen beavatkozást ezen az első éven túl.

A tartós tachyarrhythmiában szenvedőknél szükség lehet antiaritmiás gyógyszerekre vagy SVT esetén a járulékos pályák ablációjára. Ezekben az esetekben a prognózis továbbra is jó, de óvatosabb, ha egyidejűleg strukturális szívhibák is fennállnak. A chorioamnionitishez vagy metabolikus acidémiához kapcsolódó magzati tachycardia szintén általában kedvező kimenetelű, de a kiváltó állapothoz kapcsolódó maradandó neurológiai károsodással járhat.

B. Hosszú távú egészségre gyakorolt hatás

A magzati tachyarrhythmiáknak általában nincs tartós hatása a nő jólétére, eltekintve a császármetszés megnövekedett kockázatától és annak a jövőbeli egészségre gyakorolt következményeitől. Ha egy krónikus állapot, például Basedow-kór vagy kábítószerrel való visszaélés váltotta ki a magzati tachycardiát, megfelelő beutalásra és kezelésre van szükség a hosszú távú prognózis optimalizálása érdekében. A terhesség elvesztése méhen belüli fertőzés miatt vagy a koraszülött csecsemő születése membránrepedés és chorioamnionitis miatt megnehezítheti a beteg fizikai és mentális egészségét. A túlélők neurológiai károsodása vagy a koraszülöttség szövődményei pszichológiai következményekkel is járhatnak a szülői jólétre. A magzati tachycardia eseteinek többségében azonban kedvező anyai kimenetel várható.

Mi a bizonyíték a konkrét kezelési és kezelési ajánlásokhoz

Cuneo, BF. “A magzati tachycardia kezelése”. Heart Rhythm. vol. 5. 2008. pp. 1216-8. (A magzati tachycardia kezelési lehetőségeinek áttekintése.)

Lopriore, E, Aziz, MI, Nagel, HT, Blom, NA, Rozendaal, L. “Long-term neurodevelopmental outcome after fetal arrhythmia”. Am J Obstet Gynecol. vol. 201. 2009. pp. 46.e1-5. (Egyike azon kevés tanulmánynak, amely a tachyarrhythmiák idegfejlődési kimenetelét vizsgálja.)

Kleinman, CS, Nehgme, RA. “Szívritmuszavarok az emberi magzatban”. Pediatr Cardiol. 25. kötet. 2004. pp. 234-51. (Csodálatos áttekintés a magzati echokardiográfia “atyjától”, a néhai Charlie Kleinman-től.)

Matta, MJ, Cuneo, BF. “Doppler echokardiográfia a magzati szívritmuszavarok kezelésében”. Clin Obstet Gynecol. 53. kötet. 2010. pp. 899-914. (A magzati ritmuszavarok diagnózisának és kezelésének áttekintése.)

Rasiah, SV, Ewer, AK, Miller, P, Kilby, MD. “A magzati ritmuszavarok prenatális diagnózisa, kezelése és kimenetele: egy tercier magzati orvostudományi központ nyolcéves tapasztalatai”. Fetal Diagn Ther. vol. 30. 2011. pp. 122-7. (Egyetlen beutalóközpont tapasztalatai.)

Simpson, JM. “Magzati aritmiák”. Ultrasound Obstet Gynecol. vol. 27. 2006. pp. 599-606. (Egy újabb jó áttekintés a magzati ritmuszavarokról.)

van den Heuvel, F, Bink-Boelkens, MT, du Marchie Sarvaas, GJ, Berger, RM. “A magzati tachyarrhythmiák gyógyszeres kezelése: készen állunk egy szisztematikus és bizonyítékokon alapuló megközelítésre?”. Pacin Clin Electrophysiol. 31. kötet. 2008. pp. S54-7. (A magzati tachycardia kezelési megközelítésének megvitatása.)