Olvassuk: Thomas S. Kuhn, The Structure of Scientific Revolutions

Nézzük meg a következő esetvignettát:

Ms Jones egy 60 éves, nemrég elvált könyvelő, aki krónikus, generalizált szorongással küzd. Az elmúlt négy hónapban egyre inkább depressziós volt, és megfelel a DSM-5 Major depressziós zavar teljes súlyosságának és időtartamának kritériumainak. A hat hónappal ezelőtti válása óta Jones asszony “magányosnak”, “elszigeteltnek” és “teljesen kapcsolat nélkülinek” írja le magát másokkal. Két hónappal ezelőtt belgyógyásza felfedezte, hogy Jones asszonynak enyhén alulműködő pajzsmirigye van (TSH 7,3, normális =0,45 és 4,12 mIU/L). Két éve pszichoterapeutája megjegyezte, hogy Jones kisasszonynak van egy sajátos “kognitív stílusa”, amely arra készteti, hogy viszonylag kisebb stresszorokat “katasztrofizáljon”, pl. egy nap úgy értelmezte főnöke rossz hangulatát, hogy az a vele szembeni ellenszenvét tükrözi, és arra a következtetésre jutott, hogy “mindjárt kirúgnak”.

Ha Jones asszonyt önhöz irányítanák, hogyan fogalmazná meg a súlyos depresszióját? A Dr. George Engel által megfogalmazott “biopszichoszociális modell” (BPSM) szerint járna el? Ha igen, mennyire lenne hasznos a BPSM az Ön számára Ms Jones kezelésében?

Kiderült, hogy a válaszok ezekre a kérdésekre korántsem egyszerűek. Valójában nehéz elképzelni egy másik paradigmát az orvostudomány területén, amely nagyobb befolyással bírt – és több vitát inspirált -, mint a BPSM. (A “paradigma” kifejezésre rövidesen visszatérek, mivel az fontos dolgokban különbözik a “modell” kifejezéstől). A legtöbb pszichiáter általában ismeri a BPSM valamelyik változatát, amelyet először Dr. George Engel mutatott be 1977-ben1,2 (Dr. Roy Grinker és Dr. John Romano pszichiáterek szintén részt vettek a BPSM kidolgozásában).

Dr. Engel maga közli velünk tézisének lényegét:

“Ahhoz, hogy alapot nyújtson a betegség meghatározó tényezőinek megértéséhez, valamint a racionális kezelések és az egészségügyi ellátás mintáinak kialakításához, egy orvosi modellnek figyelembe kell vennie a beteget, azt a társadalmi környezetet, amelyben él, valamint a társadalom által a betegség zavaró hatásainak kezelésére kitalált kiegészítő rendszert, azaz az orvos szerepét és az egészségügyi ellátórendszert is. Ehhez egy biopszichoszociális modellre van szükség.”1

A BPSM természetének, korlátainak és alkalmazásainak teljes áttekintése meghaladja e kommentár kereteit, de legalább két általánosítás indokoltnak tűnik:

(1) Az akadémiai pszichiátria és a legtöbb rezidensképzési program területén a BPSM volt – legalábbis névlegesen – a pszichiátriai diagnózis és kezelés uralkodó útmutatója az elmúlt több mint 30 évben;3 és

(2) Miközben sok pszichiáter támogatja és elfogadja a BPSM valamelyik változatát, maga a koncepció éles támadásoknak van kitéve magából a pszichiátriából.

Hogyan magyarázzuk ezt a látszólagos paradoxont? Jogosak-e a BPSM ellen megfogalmazott kritikák? Ha igen, átdolgozható és megmenthető-e a “modell”, hogy hasznos fogalmi és klinikai eszközként szolgáljon a pszichiátriában? Egyáltalán indokolt-e a “modell” kifejezés? Ezekkel a kérdésekkel foglalkozik Derek Bolton filozófus és Grant Gillett etikus The Biopsychosocial Model of Health and Disease (Az egészség és a betegség biopszichoszociális modellje) című új, magisztrális könyvében.4 És bár a szerzők nem mondják ki a BPSM halálhírét, kritikájuk mély és súlyos problémákat tár fel vele kapcsolatban.

A kritikusok megszólalnak

A BPSM kritikája nem új keletű. Tufts-i kollégám, Dr. S. Nassir Ghaemi 2010-ben megjelent, The Rise and Fall of the Biopsychosocial Model (A biopszichoszociális modell felemelkedése és bukása) című könyvében szélsőséges támadást indított a BPSM ellen.5 Dr. Ghaemi lényegében azzal érvelt,

“… a BPS-modell soha nem volt tudományos modell, sőt még filozófiailag sem volt koherens modell. Ez egy szlogen volt, amelynek végső alapja az eklektika volt. “5

Más pszichiáterek, köztük Dr. Kenneth Kendler és az ausztrál pszichiáter, Dr. Niall McLaren szintén kritikusan nyilatkoztak a BPSM-ről.6,7,7

Nagyrészt, ahogy Bolton és Gillett megjegyzi, a kritikusok azzal érveltek (erősen leegyszerűsítve), hogy a BPSM-nek nincs konkrét tartalma; túl általános és homályos; “modellként” nincs tudományos érvényessége; és hiányzik a filozófiai koherencia. Ezek valóban komoly vádak. Ahogy Bolton és Gillett megjegyzi,

“Tekintettel a biopszichoszociális modell népszerűségére és az orvostudomány és az egészségügy átfogó keretének feltételezett státuszára, az ilyen radikális kritikák jelentős mögöttes elméleti problémákat jeleznek. “4 (p6)

E kritikák teljes körű tárgyalása önmagában egy könyvet igényelne. Ebben a cikkben sokkal korlátozottabb célom az, hogy azt sugalljam, hogy az ellentmondás legalább részben a “modell” kifejezés szerencsétlen használatából ered Engel eredeti munkájában, és az ebből eredő, a BPSM-re rótt fogalmi és klinikai terhekből. Ha nem tudományos modellként, hanem paradigmaként fogalmazzuk újra, e terhek közül sok feloldódik, és a biopszichoszociális megközelítés mind fogalmilag koherensnek, mind klinikailag hasznosnak mutatkozik – korlátok között -, amint azt látni fogjuk, amikor visszatérünk nyitó vignettánkhoz.

Mi a tudományos modell?

A “modell” kifejezést sokféleképpen használták már, mind tudományos, mind filozófiai kontextusban. A legtágabb értelemben,

“…A modellek a világ megismerésének eszközei. A tudományos vizsgálatok jelentős részét modelleken, nem pedig magán a valóságon végzik, mert egy modell tanulmányozásával felfedezhetjük annak a rendszernek a jellemzőit és megállapíthatunk tényeket arról a rendszerről, amelyet a modell képvisel… “8

Egy tudományos modellnek egyszerre van specifikussága és prediktív érvényessége, és lehetővé teszi különböző összetevőinek kísérleti ellenőrzését (vagy cáfolatát). Egy példa erre az atom Bohr-féle modellje:

“A Bohr-modell és minden utódja az atomi elektronok tulajdonságait egy sor megengedett (lehetséges) értékkel írja le. Az atomok csak akkor nyelnek el vagy bocsátanak ki sugárzást, amikor az elektronok hirtelen ugrálnak a megengedett, vagy stacionárius állapotok között. Az ilyen diszkrét állapotok létezésére James Franck és Gustav Hertz német származású fizikusok szereztek közvetlen kísérleti bizonyítékot (1914). “9

Hasonlóképpen, “… a biológiában a meiotikus modell azt a folyamatot írja le, amelynek során az allélok az ivarsejtek kialakulása során elkülönülnek és egymástól függetlenül válogatnak. E modell ismeretében … meg lehet jósolni a meiózisból származó lehetséges allélkombinációkat egy adott ivarsejtben vagy ivarsejtek osztályában. “10

Méltányos azt mondani, hogy a BPSM Engel-féle megfogalmazásában semmi sem közelíti meg távolról sem a pontosság és az előrejelző hasznosság vagy érvényesség ezen szintjét – és tudomásom szerint Engel soha nem állította, hogy “modellje” ilyen ideális tulajdonságokkal rendelkezne. A BPSM legfeljebb csak abban a nagyon általános értelemben tudományos modell, hogy “a világ megismerésének eszköze.”

Mi a paradigma?

Meggyőződésem, hogy a biopszichoszociális megközelítés jobban érthető paradigmaként – ezt a kifejezést a történész és fizikus Thomas Kuhn tette híressé (és mindenütt elterjedté) A tudományos forradalmak szerkezete című klasszikus művében.11 Az biztos, hogy Kuhn a “paradigma” kifejezést többféleképpen használta, és nem mindig nagyon világosan. Maga Kuhn úgy értelmezte a “paradigmákat”, mint

“…a tényleges tudományos gyakorlat elfogadott példái – a törvényt, az elméletet, az alkalmazást és a műszereket együttesen tartalmazó példák – olyan modelleket szolgáltatnak, amelyekből a tudományos kutatás sajátos, koherens hagyományai erednek. Ezek azok a hagyományok, amelyeket a történész olyan rubrikák alatt ír le, mint “ptolemaioszi csillagászat” (vagy “kopernikuszi”), “arisztotelészi dinamika” (vagy “newtoni”), “korpuszkuláris optika” (vagy “hullámoptika”) és így tovább. “11(10. o.)

Ahogy én értelmezem Kuhnt, a paradigma lényegében egy világnézet – a dolgok látásmódja -, amely egy adott tudományágon belül irányítja a gyakorlatot. A paradigmák gyakran nagyon konkrét modelleket hoznak létre (“szolgáltatnak”), de maguk is tágabbak és heterogénebbek, mint a modellek. John Horgan12 tudományos író kifejti, hogy “. . . Kuhn a kifejezést olyan eljárások vagy elképzelések gyűjteményére használta, amelyek implicit módon utasítják a tudósokat, hogy mit higgyenek és hogyan dolgozzanak.”

A BPS-paradigma hatóköre és határai >

A BPS-paradigma hatóköre és határai

Egyszerűen fogalmazva, a biopszichoszociális (BPS) paradigma, ahogy én felfogom, azt állítja, hogy a legtöbb (de nem feltétlenül minden) súlyos mentális zavar a legjobban úgy értelmezhető, mint amelynek számos oka és kockázati tényezője van – beleértve, de nem feltétlenül korlátozva biológiai, pszichológiai és társadalmi komponensekre. (Dr. Michael McGee13 szintén hangsúlyozta a spirituális dimenzió fontosságát a függőségek és más pszichiátriai állapotok kialakulásában és kezelésében, a “bio-pszichoszociális-spirituális” megközelítés mellett érvelve)

A felfogásom szerint a BPS paradigma nem állítja, hogy minden pszichiátriai rendellenesség az ókori gallokhoz hasonlóan három részre oszlik: egy biológiai, egy pszichológiai és egy társadalmi összetevőre. A paradigma nem állít “hármas okozati összefüggést” sem minden vagy a legtöbb betegség esetében, bár Engel 1977-es tanulmánya röviden utal “a pszichoszociális változók szerepére a betegségek okozati összefüggésében”.”1(p132) A BPS paradigma azonban arra ösztönzi a klinikust, hogy heurisztikusan vizsgálja meg, hogy egy adott betegség e tényezők valamilyen kombinációjából eredhet-e; és ha igen, akkor az állapot mindhárom szférában érdemel-e kezelést – ami valószínűleg nem minden pszichiátriai betegség esetében lesz így.

A BPS paradigma nem teszi szükségessé az ősi “elme-test” rejtély megoldását, amely évezredek óta foglalkoztatja a filozófiát (pl. “Mi az elme?”). Különbözik-e az agytól? Hogyan lép kölcsönhatásba az elme az aggyal?). Ezek a kérdések, bár filozófiailag fontosak, más ismeretelméleti szinten állnak, mint a BPS paradigma.

Az biztos, hogy problémák merülhetnek fel, ha a BPS paradigma nem kötődik a rendelkezésre álló legjobb bizonyítékokhoz. A beteg tényleges kezelésének mindig bizonyítékokon alapulónak kell lennie, és nem szabad promisztikusan “eklektikusnak” lennie.5 Valóban visszaélés lenne a paradigmával, ha “egy kicsit ebből, egy kicsit abból” dobnánk a betegre, remélve, hogy a biológiai, pszichológiai és szociális terápiák valamilyen kombinációja megragad. Sajnálatos, hogy néhány gyakorló szakember így jár el, de ez nem vádolja magát a BPS paradigmát, ahogyan én azt lehatároltam.

A BPS paradigmának valóban vannak jelentős korlátai. Nem alkalmas nagyon specifikus, kvantitatív előrejelzésekre, mint például a Bohr-féle atommodell. De lehetővé tesz néhány átfogó, minőségi előrejelzést, és heurisztikus útmutatóként szolgálhat a diagnózis, a kezelés és az orvosi oktatás számára. Térjünk most vissza a nyitó vignettánkhoz, és nézzük meg, hogyan működhet ez.

Vissza Jones kisasszonyhoz

Először is, itt van Jones kisasszony pajzsmirigy alulműködése – a depresszió jól ismert kockázati tényezője, amely kezelést igényelhet. Ha a TSH-szint 10 mIU/L felett van, egységes az egyetértés abban, hogy a levotiroxinnal való kezelés megfelelő; azonban a “határesetben alacsony” pajzsmirigyfunkció (TSH 4-10) esetén a pajzsmirigyhormon-kezelésre számos tényezőtől függően szükség lehet, de lehet, hogy nem.14 Mindenesetre a BPS paradigma lehetővé teszi számunkra, hogy megjósoljuk, hogy ha Jones asszony pajzsmirigy-alulműködését nem korrigálják, akkor az antidepresszánsra adott válasza nem lesz megfelelő; és hogy a pajzsmirigyprobléma későbbi kezelése javíthatja az antidepresszánsválaszt. (Lehet, hogy ez a jóslat nem igazolódik be, de a paradigma lehetővé teszi a hipotézis tesztelését.)

Másrészt tudjuk, hogy Jones asszony válása miatt magányosnak és elszigeteltnek érzi magát. A BPS-paradigma lehetővé teszi számunkra, hogy megjósoljuk, hogy amennyiben ezt a “szociális” komponenst nem kezeljük megfelelően, a páciens nem érheti el depressziójának teljes remisszióját. (Talán Jones asszonynak a házassága elvesztését is meg kell gyászolnia). Harmadszor, tudjuk, hogy Jones asszony szokásos kognitív stílusa magában foglalja a kisebb stresszorok “katasztrofizálását”, és talán bizonyos szociális jeleket rosszul értelmez, mintha azok rossz fényt vetnének rá. Bár nem világos, hogy ezek a krónikus kognitív torzulások milyen szerepet játszottak – ha játszottak egyáltalán – a jelenlegi súlyos depresszióban, a BPS-paradigma abba az irányba terelhet bennünket, hogy kognitív-viselkedésterápiát javasoljunk a páciensnek.

Következtetés

Kommentálva Engel eredeti biopszichoszociális modelljének éles kritikáit, Bolton és Gillette megjegyzi, hogy

“Ami jelzi, az nem a modell végét jelenti – lásd azt a tényt, hogy fennáll, a már jelzett jó okokból -, hanem az újragondolás és újjáélesztés szükségességét. A tartalmi problémára a válasz szerintünk az, hogy a tartalom a tudományos és klinikai sajátosságokban rejlik, nem pedig az általánosságokban. “4 (8. o.)

Azzal érveltem itt, hogy az eredeti BPSM-et gyakran olyan mércével mérik, amely inkább egy valódi “tudományos modellhez” illik – mint a Bohr-atom -, holott valójában, amit George Engel leírt, az inkább paradigmaként jellemezhető: egy világnézet, amelynek egyértelmű következményei vannak a gyakorlatra. Ennek ellenére a BPS paradigmát ki kell élesíteni és “konkretizálni” kell a konkrét pszichiátriai rendellenességekre. Meg kell értenünk az összes főbb pszichiátriai rendellenesség “tudományos és klinikai sajátosságait”. Ha például a skizofréniát vesszük figyelembe, milyen relatív hozzájárulása van a “biológiának” a betegség etiológiájához, megkülönböztetve a pszichológiai és társadalmi kockázati tényezőktől vagy okoktól? (Az én tippem: a biológia messze a túlnyomó tényező). Mi a helyzet a kényszerbetegséggel vagy a PTSD-vel? Milyen mértékben támasztják alá a kontrollált bizonyítékok az ilyen és más pszichiátriai állapotok biológiai és pszichoszociális kezelését? És milyen szerepet játszik a kombinált kezelés?

Addig is, én nem kezdenék kreppet lógatni Engel biopszichoszociális “modelljére” – vagy a BPS paradigmára. Nyilvánvaló, hogy sok pszichiáter még mindig hasznosnak tartja az alapparadigmát, annak minden hibája ellenére. Dr. Anita Clayton nemrégiben tartott előadása például szépen illusztrálja a BPS megközelítés hasznosságát a szexuális diszfunkcióban.15 Amíg a pszichiáterek nem dolgoznak ki egy jobb keretet az általunk kezelt betegségek megértésére, a BPS paradigma valamilyen formája szinte biztosan fennmarad. Az olyan betegek, mint Jones asszony, gondoskodni fognak erről.

Megjegyzés: Szeretnék köszönetet mondani Dr. Nassir Ghaemi-nek és Dr. Awais Aftab-nak a cikkhez fűzött átgondolt megjegyzéseikért, amelyek rövidesen következnek.

Dr. Pies a SUNY Upstate Medical University pszichiátria professor emeritusa és a bioetika és humán tudományok előadója; a Tufts University School of Medicine pszichiátria klinikai professzora; és a Psychiatric Times tiszteletbeli főszerkesztője (2007-2010).

A cikkben kifejtett nézetek a szerző sajátjai, és nem feltétlenül tükrözik a Psychiatric Times véleményét. Van valami mondanivalója? Írjon nekünk a [email protected] címre.

From H. Steven Moffic, MD:

Liked the article, Ron. Azt hiszem, fontos szem előtt tartani ezeket a dimenziókat. Úgy tűnik, hogy inkább Sharfstein bio-bio-bio funkcióban vagyunk, ha nem is gondolkodtunk… A “spirituális” mellett hozzátenném az ökológiai, mint egy nemrég a Psychiatric Times számára írt cikkemben. Míg a spirituális a pszichológiai és a szociális alá sorolható, nem láttam sehol, hogy a környezet és az ember kölcsönhatása hova illeszkedne, ezért bio-pszicho-szociális-öko.

VÁLASZ A SZERZŐ VÁLASZA
Köszönöm az átgondolt megjegyzéseket. Igen, egyetértek: sajnos az elmúlt évtizedekben a BPS “bio” része indokolatlanul nagy hangsúlyt kapott, ami szerintem nagyrészt a rosszindulatú piaci erőknek köszönhető, amelyek hajlamosak marginalizálni a pszichiátriát. (“Nekünk csak az kell, hogy írja a recepteket, doki!”)
Igazad van abban, hogy az “ökológiai” dimenziót is felhoztad, ahogyan azt a saját cikkedben is tetted ezen a honlapon. Ez persze bonyolulttá és nehézkessé válik, ahogy egyre több és több utótagot adunk a modellhez vagy paradigmához; pl. “bio-pszicho-szociális-szociális-spirituális-öko-etnokulturális-gazdasági” stb. És mégis, mindezeket a szempontokat nagyon fontos lehet figyelembe venni, legalábbis a betegek nagy részhalmazában.
Ez nem jelenti azt, hogy a kezelésnek minden esetben minden egyes komponenssel foglalkoznia kell. Itt a rendelkezésre álló legjobb kutatási bizonyítékok alapján kell eljárnunk, amint azt a cikkemben kifejtem.
Aztán ott van az a bonyolultabb, filozófiai kérdés, hogy vajon mindezek a komponensek valóban tisztán biológiai mechanizmusokon keresztül közvetítenek-e – azaz az agyban -, függetlenül attól, hogy honnan “származnak”. Például az “éghajlattal kapcsolatos szorongás” csupán az emberi agy diszfunkcionális módon dolgozza fel az éghajlatváltozást? Vagy ez valójában egy kognitív probléma, amely a “pszichológiai” kategóriába tartozik? Ezeket a kérdéseket gyakran felvetik a BPS modell/paradigma kritikusai, akik joggal óvnak a féktelen “eklekticizmustól”. (Lásd Dr. Ghaemi írását válaszul az enyémre).
De a lényeg az, hogy igen: szerintem az ökológiai tényezőknek igenis szükségük van a helyük az értékelési rendszerünkben, a BPS többi összetevőjével együtt. Még egyszer köszönöm a hozzászólását, Steve.
Az üdvözlettel,
Ron

From Mark S. Komrad M.D., DFAPA, FACP

Ron,
Ragyogó írás, jól megalapozott, tanulságos és érdekes. Mint a másik érdeklődési területünkön, az orvosilag támogatott öngyilkosság és az eutanázia területén, itt is van egy kísérlet a nyelv “birtoklására”. Nekünk, akik a Johns Hopkinsban képeztük magunkat, megvan a saját nyelvezetünk, amely nem használja a “modell” vagy a “paradigma” kifejezéseket. Inkább a “perspektívák” kifejezést használjuk, McHugh és Slavney The Perspectives of Psychiatry című korszakalkotó könyve alapján. Ez az a heurisztika, amellyel minden Hopkins rezidens és orvostanhallgató képzést kap. Véleményem szerint ez tulajdonképpen a “modell” és a “paradigma” két fogalmának legjobb ötvözete, mivel a beteg különböző nézeteit követeli meg, mindegyik “perspektíva: saját erősségeivel, gyengeségeivel és az új ismeretek és bizonyítékok megszerzésének megközelítéseivel. Emlékeztetőül, ezek a perspektívák a következők:

A SZERZŐ VÁLASZA

Kedves Mark,
Nagyon köszönöm a kedves megjegyzéseket, és hogy mindannyiunkat emlékeztetett Dr. Paul McHugh és Phillip Slavney klasszikus (1983-as) munkájára. Úgy vélem, hogy négyes keretrendszerük (betegség, dimenziók, viselkedések és élettörténet) kiegészíti – és összeegyeztethető – Engel biopszichoszociális modelljét (vagy paradigmáját, ahogy én újrafogalmaznám).
Némileg meglepő módon a “biopszichoszociális” kifejezés csak egyszer szerepel a McHugh-Slavney könyvben (az 1986-os kiadásomban a 140. oldalon), és nem tárgyalják Engel kapcsán, akinek korszakalkotó munkája 1977-80-ban jelent meg. Dr. McHugh nemrégiben Dr. Awais Aftabnak adott interjújából világosan kiderül, hogy ő (McHugh) nem rajong Engel BPS-éért. Dr. McHugh azt állítja,
“Bizonyára igaza van abban, hogy George Engel által leírt (és Adolf Meyertől származtatott) biopszichoszociális modell általános elfogadottságát éppen abban az időben jegyezte meg, amikor mi a Perspektívákat írtuk. Úgy gondoljuk, hogy a biopszichoszociális modell azért maradt fenn, mert bármilyen gyakorlatot igazoló szlogenként működhet. Azért bukik meg, mert sem cáfolható, sem heurisztikus. Azzal, hogy ünnepélyesen megjegyzi az emberi élet nyilvánvaló alapjait, de nem ad módot arra, hogy a mentális zavarokat és zavarokat ezekből levezessük – lényegében receptek nélküli hozzávalókat kínál -, szofisztikussá válik”. https://www.psychiatrictimes.com/couch-crisis/explanatory-methods-psychiatry-importance-perspectives
Minden tiszteletem mellett csak részben értek egyet Dr. McHugh jellemzésével a BPS paradigmáról, a vele kapcsolatos problémák és korlátok tekintetében, amelyeket a cikkemben leírtam. Konkrétan, ha a BPS paradigma szorosan kapcsolódik a legjobb bizonyítékokon alapuló gyakorlatokhoz, úgy vélem, nem igazolja “bármelyik gyakorlatot”, és jótékony heurisztikus következményei lehetnek.”
A BPS-ről nagyon jó kritikai vitát folytat Dr. David Pilgrim pszichológus. A
“kritikai realizmus” szemszögéből írva, Dr. Pilgrim, bár meglehetősen kritikusan viszonyul Engel BPS keretrendszerének számos aspektusához, mégis arra a következtetésre jut, hogy “a biopszichoszociális modell jelentős hasznot hozott az egészség és betegség kutatói számára”. .
A cikkemben leírt korlátok között úgy vélem, hogy a BPS paradigma klinikailag is hasznos, ha megfelelően értik és alkalmazzák. Dr. McHugh-nak és Slavney-nak tulajdonítom, hogy előremozdították a beteg “élettörténetének” koncepcióját, amely lehetővé teszi az orvos számára, hogy empatikus és humánus módon megértse és értékelje a beteg egyéniségét.

1. Engel GL. Egy új orvosi modell szükségessége: kihívás a biomedicina számára. Science. 1977; 196:129-136.

2. Engel GL. A biopszichoszociális modell klinikai alkalmazása. Am J Psychiatry. 1980;137:535-544.

3. Pies RW. Észrevételek Hannah Decker professzor “ciklikus kilengéseiről”: A pszichiátria alulértékelt “szilárd központja”. Hist Psychol. 2016;19:60-65. https://doi.org/10.1037/hop0000019

4. Bolton D, Gillett G. Az egészség és a betegség biopszichoszociális modellje . Palgrave Pivot, 2019 5. Ghaemi SN: The Rise and Fall of the Biopsychosocial Model Johns Hopkins University Press; 2010.

6. Kendler K. The rise and fall of the biopsychosocial model: reconciling art and science in psychiatry. Am J Psychiatry. 2010;167:999-1000.

7. McLaren NA. A biopszichoszociális modell kritikai áttekintése. Aust N Z J Psychiatry. 1998;32:86-92.

8. Modellek a tudományban: 2.4. szakasz: Leírások. Stanford Encyclopedia of Philosophy. 2006. február 27. https://plato.stanford.edu/entries/models-science/#Des. Hozzáférés 2020. január 19.

9. Bohr-modell. Encyclopedia Britannica.https://www.britannica.com/science/Bohr-model. Hozzáférés: 2020. január 19.

10. Carter J, Rudolph J, Stewart J. A tudományos modellek természete és felépítése. The National Center for Improving Student Learning and Achievement in Mathematics and Science. January 2001. http://courses.umass.edu/educ512f/512readingmaterials/nature%20of%20sci%20models.pdf. Hozzáférés 2020. január 19.

11. Kuhn T. A tudományos forradalmak szerkezete. Chicago, IL: University of Chicago Press; 1970.

12. Horgan J. Mit gondolt Thomas Kuhn valójában a tudományos “igazságról”. Scientific American. 2012. május 23. https://blogs.scientificamerican.com/cross-check/what-thomas-kuhn-really-thought-about-scientific-truth. Hozzáférés 2020. január 19.

13. McGee MD. Ébredés és felépülés. Alcohol Treat Q. 2019. DOI: 10.1080/07347324.2019.1632766.

14. Godman H. Határesetű pajzsmirigy-alulműködés esetén nem mindig szükséges gyógyszeres terápia. Harvard Health Publishing. 2013. október 9. https://www.health.harvard.edu/blog/for-borderline-underactive-thyroid-drug-therapy-isnt-always-necessary-201310096740. Hozzáférés 2020. január 19.

15. Clayton AH. A szexuális válasz biopszichoszociális modellje. Tanácsadó 360.https://www.consultant360.com/video/consultant360/biopsychosocial-model-sexual-response. Hozzáférés 2020. január 19.,